Göz Tedavileri

“Göz tedavileri”, görme fonksiyonunu korumak, iyileştirmek veya gözün sağlığını bozan hastalıkları yönetmek için kullanılan tüm tıbbi müdahaleleri ifade eder. Bu gözün optik sistemindeki netlik sorunlarından, gözün iç yapısındaki basınç dengesizliklerine veya sinir tabakasındaki hasarlara kadar çok çeşitli durumları kapsar. Tedavilerin temel amacı, bireyin görme yeteneğini optimize ederek, net ve sağlıklı bir görüş sağlamak ve yaşam kalitesini yükseltmektir.

Gözlük veya lensten kurtulmak için hangi lazer yöntemleri kullanılıyor?

Gözlükten kurtulma ameliyatları, yani lazerle göz çizdirme, miyopi (uzak), hipermetropi (yakın) ve astigmat gibi kırma kusurlarını düzeltmek için gözün en dıştaki şeffaf tabakası olan korneanın şeklini kalıcı olarak değiştiren işlemlerdir. Günümüzde üç ana modern yöntem öne çıkmaktadır.

• PRK / Trans-PRK (No-Touch)
• LASIK (Kapakçıklı Yöntem)
• SMILE (Kapakçıksız Yöntem)

PRK / Trans-PRK (No-Touch), en eski ve biyomekanik açıdan (kornea sağlamlığı) en güvenilir lazer tekniğidir. Bu yöntemde korneanın en üstündeki kendini yenileyebilen epitel tabakası kaldırılır ve lazer direkt olarak alttaki dokuya uygulanır. “Trans-PRK” (No-Touch) versiyonunda bu kaldırma işlemi de lazerle (temassız) yapılır. Korneada herhangi bir kapakçık (flep) oluşturulmadığı için kornea sağlamlığı en üst düzeyde korunur. Ancak iyileşme süresi diğer yöntemlere göre daha uzundur ve ameliyat sonrası ilk birkaç gün daha ağrılı veya batmalı geçebilir.

LASIK (veya modern versiyonu Femto-LASIK), dünyada en yaygın uygulanan yöntemdir. Bu işlemde korneanın üst kısmında “femtosaniye” lazerle ince bir kapakçık (flep) oluşturulur. Bu kapakçık bir kapı gibi yana açılır, alttaki dokuya lazer uygulanır ve kapakçık yerine geri kapatılır. En büyük avantajı, iyileşmenin çok hızlı olmasıdır; hastalar genellikle ertesi gün net görmeye başlarlar. Dezavantajları ise, bu kapakçığın ömür boyu (düşük bir ihtimalle de olsa) darbelere karşı bir hassasiyet yaratması ve kornea sinirlerinin kesilmesine bağlı olarak diğer yöntemlere göre daha fazla göz kuruluğuna neden olabilmesidir.

SMILE ise en yeni lazer teknolojisidir. Bu yöntemde korneada bir kapakçık oluşturulmaz. Femtosaniye lazer, korneanın içerisinde, sağlam bir doku tabakasının altında, düzeltme miktarına göre disk şeklinde küçük bir doku (lentikül) oluşturur. Cerrah daha sonra bu doku parçasını, kornea kenarından açılan 2-4 mm’lik çok küçük bir kesiden çekip çıkarır. Kapakçık olmaması sayesinde LASIK’e bağlı riskler yoktur ve göz kuruluğu riski daha düşüktür. Görsel iyileşme hızı LASIK’ten biraz daha yavaş, PRK’dan belirgin şekilde daha hızlıdır.

Hangi yöntemin seçileceğine; hastanın kornea kalınlığı, göz numarası, göz kuruluğu durumu ve yaşam tarzına (örneğin aktif spor yapıp yapmadığı) göre karar verilir.

Lazer tedavisiyle birlikte ‘Xtra’ (Çapraz Bağlama) yaptırmak korumayı artırır mı?

“Lazer Xtra” (örneğin LASIK Xtra), lazerle göz çizdirme işlemi sırasında aynı seansta korneaya hızlandırılmış bir çapraz bağlama (CXL) uygulanmasıdır. Bu işlemin teorik amacı, lazerle bir miktar inceltilen kornea dokusunu güçlendirmek ve gelecekte “keratektazi” adı verilen (korneanın öne doğru bombeleşmesi) ciddi bir komplikasyon riskini sıfıra indirmektir.

Ancak bu koruyucu yaklaşımın etkinliği ve güvenliği konusunda bilimsel araştırmalar oldukça çelişkilidir. Korneayı güçlendirmesi beklenirken, son yıllarda yapılan bazı geniş kapsamlı analizler, bu işlemin fayda sağlamak yerine kornea kalınlığını daha da azaltabileceğini veya uzun dönem görme sonuçlarını olumsuz etkileyebileceğini ortaya koymuştur. Bu bulgular, lazerle birlikte standart olarak uygulanan “Xtra” protokollerinin henüz ideal olmadığını göstermektedir. Bu nedenle CXL-Xtra her hastaya standart olarak önerilen bir işlem değildir ve faydası henüz net olarak kanıtlanmamıştır.

Lazer için uygun değilsem yüksek numaraları düzeltmenin bir yolu var mı?

Evet, vardır. Özellikle kornea kalınlığı lazere izin vermeyecek kadar ince olan veya miyopi/hipermetropi numaraları lazerin düzeltme sınırlarının çok üzerinde (örneğin 8-10 numaradan yüksek miyopi) olan hastalar için “Fakik Göz İçi Lensler” (PIOLs) mükemmel bir alternatiftir.

Bu lensler, halk arasında “göz içi kalıcı lens” olarak da bilinen “İmplante Edilebilir Kollamer Lensler” (ICL) olarak da adlandırılır. Bunlar katarakt ameliyatında kullanılan lenslerden farklıdır; hastanın kendi doğal, saydam lensine dokunulmaz. PIOL’ler, hastanın kendi lensinin hemen önüne yerleştirilen, yüksek teknolojili, yumuşak ve biyouyumlu lenslerdir.

Bu yöntemde korneadan doku eksiltilmez (lazer gibi), tam tersine göze ekleme (additive) yapılarak kusur düzeltilir. Güvenilirliği ve etkinliği çok yüksektir. Yüksek miyop hastaları için yapılan güvenilir bilimsel karşılaştırmalar, PIOL (ICL) ameliyatının, lazere göre daha güvenli olduğunu göstermiştir. Ayrıca PIOL’ler lazere kıyasla daha iyi bir “görme kalitesi” (özellikle gece görüşü ve kontrast duyarlılığı) sağlarlar.

Hatta bu lensler, kornea hastalığı (keratokonus) olan ve lazer için uygun olmayan hastalarda bile kırma kusurunu düzeltmek için bir seçenek olarak kullanılabilirler. Bu yöntemin başlıca riski, (düşük bir ihtimalle) hastanın kendi doğal lensine yakınlığı nedeniyle erken katarakt gelişimini tetikleyebilmesidir. Ancak modern lens tasarımları bu riski en aza indirmiştir.

Keratokonus hastalığının ilerlemesini nasıl durdurabiliriz?

Keratokonus, korneanın ilerleyici bir şekilde incelmesi ve öne doğru sivrileşerek görmeyi bozmasıdır. Bu durum korneanın biyomekanik yapısının zayıflamasından kaynaklanır. Günümüzde, bu hastalığın ilerlemesini durdurabilen kanıtlanmış tek tedavi yöntemi “Kornea Çapraz Bağlama” (Corneal Cross-Linking – CXL) tedavisidir.

Bu tedavi, kornea yapısını güçlendirmeyi amaçlayan bir işlemdir. Göze B2 Vitamini (Riboflavin) damlaları damlatılır ve ardından belirli bir dalga boyundaki ultraviyole-A (UV-A) ışını uygulanır. Bu iki maddenin etkileşimi, kornea içindeki kollajen lifleri arasında yeni kimyasal bağların (“çapraz bağlar”) oluşmasını sağlar. Bu yeni bağlar, korneanın mekanik direncini ve sertliğini artırarak hastalığın ilerlemesini ve korneanın daha fazla sivrileşmesini engeller.

Tedavinin farklı uygulama protokolleri (yöntemleri) mevcuttur.

• Klasik Yöntem (Epi-off / Soymalı)
• Hızlandırılmış Yöntem (Accelerated CXL)
• Soymasız Yöntem (Epi-on / Transepitelyal)

“Soymalı” (Epi-off) yöntem korneanın en üst tabakası olan epitelin soyularak yapıldığı orijinal ve “altın standart” kabul edilen yöntemdir. Riboflavinin dokuya en iyi şekilde nüfuz etmesini sağlar ve en yüksek biyomekanik etkiyi yaratır. Sonuçları en güçlü olan yöntem budur, ancak epitel soyulduğu için ameliyat sonrası ilk birkaç gün ağrılı geçer ve iyileşme süresi daha uzundur.

“Soymasız” (Epi-on) yöntemler ise, epiteli koruyarak yapılır. Bu sayede ameliyat sonrası ağrı olmaz, iyileşme çok hızlıdır ve enfeksiyon riski minimaldir. Ancak epitel bir bariyer görevi gördüğü için, riboflavinin içeri geçişi daha zordur ve etkinliğinin, soyularak yapılan yönteme göre bir miktar daha az olabileceği kabul edilir.

Hangi yöntemin seçileceği, hastalığın şiddetine ve hastanın konfor beklentisine göre belirlenir.

Kornea nakli (keratoplasti) nedir ve hangi türleri vardır?

Kornea nakli (keratoplasti), hastalıklı veya hasar görmüş kornea dokusunun, sağlıklı donör (verici) kornea dokusuyla değiştirildiği cerrahi bir işlemdir. Son yirmi yılda, kornea nakli cerrahisi köklü bir değişim yaşamıştır. Eskiden standart olan “tam kat” (PKP) nakillerin yerini, artık sadece hastalıklı katmanın değiştirildiği “lameller” (katmanlı) nakiller almıştır.

Kornea nakli teknikleri şunlardır:

• PKP (Penetran Keratoplasti / Tam Kat Nakil)
• DALK (Derin Ön Lameller Keratoplasti / Ön Katman Nakli)
• EK (Endotelyal Keratoplasti / Arka Katman Nakli)

PKP (Tam Kat Nakil), geleneksel yöntemdir. Korneanın tüm katmanları (tam kalınlık) çıkarılır ve yerine donör kornea dikilir.

DALK (Ön Katman Nakli), özellikle keratokonus gibi korneanın ön ve orta katmanlarının (stroma) hastalandığı, ancak en içteki endotel tabakasının sağlıklı olduğu durumlarda tercih edilir. Bu teknikte, hastanın kendi sağlıklı endotel tabakası korunur. Bu çok büyük bir avantajdır, çünkü hastanın kendi endoteli korunduğu için uzun vadede hücre kaybı yaşanmaz ve doku reddi riski daha düşüktür.

EK (Arka Katman Nakli) ise günümüzde en sık yapılan nakil türüdür. Korneanın sadece en içteki hastalıklı tabakasını (endotel) değiştirmek için kullanılır. Fuchs Distrofisi veya katarakt ameliyatı sonrası gelişebilen kornea ödemi gibi endotel yetmezliği durumlarında standart tedavidir. Bunun da DSAEK ve DMEK gibi türleri vardır:

Bu iki arka katman nakli karşılaştırıldığında, DMEK açık ara en iyi yöntem olarak öne çıkmaktadır. DMEK’te sadece endotel ve onun zarı (çok ince bir doku) nakledilir. DSAEK’e göre görme keskinliği çok daha iyi ve iyileşme çok daha hızlıdır. En büyük avantajı ise, doku reddi riskinin hem DSAEK’e hem de tam kat (PKP) nakle göre 15 ila 20 kat daha düşük olmasıdır. Tek dezavantajı, nakledilen zar çok ince olduğu için ameliyat sonrası yerinden ayrılma (dekolman) riskinin bir miktar daha yüksek olmasıdır; ancak bu durum genellikle ofis şartlarında göze tekrar hava verilerek kolayca düzeltilebilir.

Katarakt ve Lens Cerrahisi

Katarakt ameliyatında ‘lazerli yöntem’ (FLACS) ile ‘Fako’ (PCS) yöntemi arasında bir fark var mı?

Katarakt, gözün içindeki doğal lensin (merceğin) saydamlığını kaybedip bulanıklaşmasıdır. Tedavisi, bu bulanık lensin cerrahi olarak çıkarılıp yerine yapay bir göz içi lens (IOL) konulmasıdır. Günümüzde bu işlem için iki ana modern teknik kullanılmaktadır: Geleneksel “Fakoemülsifikasyon” (PCS) ve “Femtosaniye Lazer Yardımlı Katarakt Cerrahisi” (FLACS).

Geleneksel Fako (PCS), yıllardır “altın standart” olan dikişsiz yöntemdir. Cerrah, ultrason (ses dalgaları) enerjisi kullanan “Fako” cihazı ile bulanık lensi göz içinde parçalayıp emer.

Lazerli Yöntem (FLACS) ise, ameliyatın bazı kritik adımlarının (kornea kesileri, lensin ön kapsülünün açılması ve lensin parçalanması) cerrahın eli yerine bilgisayar kontrollü bir femtosaniye lazer tarafından otomatik olarak yapıldığı bir tekniktir. Lazer bu adımları tamamladıktan sonra, cerrah yine Fako cihazı ile parçalanmış lensi emer.

Peki, bu pahalı lazer teknolojisi (FLACS) geleneksel Fako’dan daha mı iyi? Bu soruyu yanıtlamak için yapılan büyük, çok merkezli ve yüksek kaliteli bilimsel çalışmalar iki yöntemi doğrudan karşılaştırmıştır. Sonuçlar oldukça nettir: İki yöntem arasında hastanın nihai görme başarısı açısından hiçbir anlamlı fark bulunamamıştır. Lazerli yöntem (FLACS), ameliyatın bazı adımlarını otomatikleştirse de sonuçta hastanın görme keskinliğine veya iyileşme hızına (uzun vadede) ekstra bir katkı sağlamadığı görülmüştür.

Modern katarakt cerrahisinde refraktif başarıyı (gözlüksüz net görmeyi) belirleyen asıl faktörün, lensin nasıl çıkarıldığı (Lazer veya Fako) değil yerine hangi teknolojide bir lensin konulduğu olduğu anlaşılmaktadır.

Katarakt ameliyatında hangi göz içi lens (mercek) teknolojileri mevcut?

Katarakt ameliyatında başarıyı belirleyen en önemli faktör, göz içine yerleştirilen yapay merceğin (IOL) seçimidir. Bu seçim, hastanın ameliyat sonrası gözlük kullanma ihtiyacını doğrudan belirler.

Lens teknolojileri, hastanın gözlükten kurtulma beklentisine göre sıralanır.

• Monofokal (Tek Odaklı) Lensler
• Torik (Astigmatlı) Lensler
• EDOF (Odak Derinliği Artırılmış) Lensler
• Trifokal (Üç Odaklı / “Akıllı”) Lensler

Monofokal (Tek Odaklı) Lensler, standart, geleneksel lenslerdir. Sadece tek bir odak noktası sağlarlar (genellikle uzak mesafe). Hastalar ameliyat sonrası uzağı gözlüksüz net görürler, ancak orta mesafe (bilgisayar) ve yakın mesafe (okuma) için gözlük kullanmak zorundadırlar.

Torik (Astigmatlı) Lensler, korneasında yüksek ve düzenli astigmatı olan hastalar için şarttır. Lensin içinde yerleşik bir astigmat düzeltme gücü vardır. Eğer astigmatlı bir hastaya torik lens konulmazsa, hasta ameliyat sonrası uzağı net görebilmek için yine astigmatlı gözlük takmak zorunda kalır.

EDOF (Odak Derinliği Artırılmış) Lensler, ışığı birden fazla noktaya bölmek yerine, tek bir odak noktasını “uzatarak” çalışırlar. Bu sayede uzak mesafeden orta mesafeye (bilgisayar, mutfak tezgahı) kadar kesintisiz ve yüksek kaliteli bir görüş sağlarlar.

Trifokal (Üç Odaklı) Lensler, halk arasında “akıllı lens” olarak bilinen, ışığı uzak, orta ve yakın olmak üzere üç odak noktasına bölen lenslerdir. Hastalara en üst düzeyde gözlük bağımsızlığı sunarlar.

‘Akıllı lenslerin’ (EDOF ve Trifokal) dezavantajları nelerdir?

Presbiyopiyi (yaşa bağlı yakın görememe) düzelten bu ileri teknoloji lenslerin (EDOF ve Trifokal) sağladığı gözlüksüz yaşamın bir “bedeli” vardır. Bu bedel, “fotonik fenomenler” olarak adlandırılan istenmeyen ışık algılarıdır.

Bu lensler, ışığı farklı odaklara böldükleri veya uzattıkları için, özellikle geceleri araba farları, sokak lambaları gibi ışık kaynaklarının etrafında haleler (halos), parlamalar (glare) veya ışık saçılmaları (starbursts) yaratırlar.

Trifokal (üç odaklı) lensler, üç odak sağladıkları için bu fotonik fenomenlerin görülme sıklığı genellikle daha yüksektir. Buna karşılık, hastaya en üst düzeyde gözlük bağımsızlığı (yakın okuma dahil) sunarlar.

EDOF lensler ise, bu yan etkileri azaltmak amacıyla tasarlanmıştır ve genellikle trifokal lenslere göre daha az hale ve parlamaya neden oldukları kabul edilir. Yüksek kaliteli uzak ve orta (bilgisayar) mesafe görüşü sunarlar, ancak çok ince yazıları okumak (örn. ilaç prospektüsü) için bir okuma gözlüğü gerekebilir.

Bu hasta ile doktor arasında detaylıca konuşulması gereken, yaşam tarzına bağlı bir “tercih” meselesidir.

Glokom (Göz Tansiyonu) Yönetimi

Göz tansiyonu (glokom) tedavisinde ilk adım nedir?

Glokom (göz tansiyonu), göz sinirinde ilerleyici ve geri dönüşümsüz hasara yol açan kronik bir hastalıktır. Tedavideki amaç göz içi basıncını (İOP) düşürerek sinir hasarının ilerlemesini durdurmak veya yavaşlatmaktır.

İlk adım, her hasta için bireysel bir “Hedef Göz İçi Basıncı” belirlemektir. Bu hedef, sabit bir sayı değildir; hastanın durumuna göre belirlenir. Hastalık ne kadar ilerlemişse, başlangıç basıncı ne kadar yüksekse veya hastanın yaşı ne kadar gençse, hedef göz tansiyonu o kadar düşük tutulur.

Bu hedefe ulaşmak için “birinci basamak” (ilk tercih) tedavi seçenekleri iki tanedir: Göz damlaları veya SLT lazer. Açık açılı glokomda, göz içi basıncını düşürmede en etkili olan ve genellikle günde tek doz kullanılan “Prostaglandin analogları” (PGA’lar) ilk tercih edilen ilaç grubudur. Ancak güncel kılavuzlar, SLT lazeri de en az damlalar kadar etkili bir “ilk seçenek” olarak önermektedir.

SLT (Selektif Lazer Trabeküloplasti) nedir ve damladan daha mı etkilidir?

SLT, glokom tedavisinde bir devrim olarak kabul edilen, dokulara hasar vermeyen (non-destructive) modern bir lazer teknolojisidir. Eski lazerlerden (Argon Lazer Trabeküloplasti – ALT) temel farkı, ALT’nin drenaj kanallarını “yakarak” (koagülatif hasar) açmaya çalışması, SLT’nin ise “biyolojik” bir yanıtı tetiklemesidir.

SLT, gözün doğal sıvı boşaltım sistemi olan “trabeküler ağ”daki (TM) sadece pigmentli (renkli) hücreleri hedefler. Çevredeki dokuya zarar vermez. Bu lazer uygulaması, bir biyolojik tepki zincirini başlatır; bölgeye “makrofaj” adı verilen temizleyici bağışıklık hücrelerini çeker. Bu hücresel yanıt, drenaj kanallarını yeniden modeller ve temizler. Kısacası SLT gözün kendi doğal boşaltım sistemini “gençleştirir”. Dokuyu yakmadığı için, etkisi azaldığında tekrarlanabilir bir işlemdir.

“LiGHT” adı verilen dönüm noktası niteliğindeki (İngiltere’de yapılan) çok merkezli, randomize kontrollü çalışma, glokomda ilk tedavi olarak SLT lazeri, göz damlasıyla doğrudan karşılaştırmıştır. Sonuçlar, SLT’nin üstünlüğünü net olarak ortaya koymuştur:

SLT, 36 ayın (3 yıl) sonunda göz damlalarına kıyasla daha iyi uzun vadeli hastalık kontrolü sağlamıştır. SLT grubundaki hastaların yaklaşık %75’i, 3 yıl boyunca hiç damla kullanmadan veya ek tedaviye ihtiyaç duymadan göz tansiyonlarını hedef aralıkta tutmayı başarmıştır. Ayrıca SLT ile tedaviye başlamak, gelecekte gerekebilecek daha riskli glokom ameliyatı (trabekülektomi) ihtiyacını, damla grubuna kıyasla anlamlı derecede azaltmıştır. Bu güçlü kanıtlar sayesinde SLT, artık glokom tedavisinde en az damlalar kadar güçlü bir “ilk seçenek” haline gelmiştir.

Damla ve lazer yetersiz kaldığında hangi glokom ameliyatları yapılır?

Medikal tedavi (damla) ve SLT lazer, hastanın Hedef Göz İçi Basıncına ulaşmakta başarısız olursa veya hastalık ilerlemeye devam ederse, cerrahi müdahale gerekir. Glokom cerrahisi artık hastalığın ciddiyetine göre kademelendirilmiştir.

Cerrahi gerektiğinde iki ana kategori vardır:

• Trabekülektomi (Geleneksel Ameliyat)
• MIGS (Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi)

Trabekülektomi, onlarca yıldır “altın standart” kabul edilen, göz içi basıncını düşürmede en etkili glokom ameliyatıdır. Özellikle ileri düzey glokomda gereken çok düşük göz tansiyonu seviyelerine (örn. 11-13 mmHg) ulaşabilen tek yöntemdir. Ancak “yüksek riskli” bir ameliyattır; ameliyat sonrası ciddi enfeksiyon (blebitis), aşırı düşük tansiyon (hipotoni) gibi riskler taşır.

MIGS (Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi) cihazları ve prosedürleri ise, trabekülektominin yerini almak için değil tedavi basamakları arasındaki “boşluğu” doldurmak için geliştirilmiştir. Yani damlaların yetersiz kaldığı ancak trabekülektomi gibi yüksek riskli bir ameliyatın henüz gerekmediği erken ila orta düzey glokom hastalarında tercih edilir. Amaçları, göz içi basıncında “orta düzeyde” bir düşüş sağlamak ve/veya hastanın kullandığı damla sayısını (tedavi yükünü) azaltmaktır. Güvenlik profilleri trabekülektomiye göre çok daha yüksektir.

MIGS teknolojisinin en yaygın kullanıldığı alan, katarakt ameliyatı ile aynı seansta (kombine) yapılmasıdır. Hasta zaten katarakt ameliyatı için ameliyathaneye girmişken, bu güvenli MIGS işlemi de eklenerek aynı anda glokomuna da müdahale edilir.

Retina (Ağ Tabaka) Hastalıkları Yönetimi

Sarı nokta (makula dejenerasyonu) ve diyabetik ödem (DME) nasıl tedavi edilir?

Diyabetik Makula Ödemi (DME), Yaş Tip (Neovasküler) Sarı Nokta Hastalığı (nAMD) ve Retina Ven Tıkanıklığı (CRVO) gibi hastalıkların ortak noktası, “Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü” (VEGF) adı verilen bir proteinin artışıdır. VEGF, anormal kan damarlarının büyümesine ve sıvı sızdırmasına (ödeme) neden olan kilit moleküldür.

Bu hastalıkların tedavisinde devrim yaratan yaklaşım Anti-VEGF (İntravitreal Enjeksiyon) tedavisidir. Bu tedavide, VEGF’yi bloke eden ilaçlar (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept vb.), doğrudan gözün içine (vitreus boşluğuna) enjekte edilir. Bu ajanlar, anormal damar büyümesini ve sızıntıyı durduran birer “sinyal kesici” gibi davranır.

Bu enjeksiyonlar birçok retina hastalığında standart tedavidir.

• Yaş Tip Sarı Nokta (nAMD)
• Diyabetik Makula Ödemi (DME)
• Retina Ven Tıkanıklığı (CRVO)

Anti-VEGF ajanlar, bu hastalıklarda tedavi hedefini “ilerlemeyi durdurmaktan”, “görmeyi iyileştirmeye” çevirmiştir. Tedavinin önündeki en büyük zorluk etkinliği değil “tedavi yükü”dür. Hastaların sıklıkla 4-8 haftada bir, bazen yıllarca süresiz olarak enjeksiyon olmaları gerekmektedir. Hastanın bu sık kontrollere uyum sağlaması, tedavinin başarısındaki en önemli faktördür.

İlerlemiş diyabetik retinopati (PDR) tedavisinde lazer (PRP) mi, iğne (Anti-VEGF) mi tercih edilmeli?

Proliferatif Diyabetik Retinopati (PDR), diyabetin neden olduğu kanlanmayan (iskemik) retina alanlarından salınan VEGF nedeniyle retinada anormal yeni damarların geliştiği ileri bir evredir. Bu damarlar kanayabilir (göz içi kanaması) veya çekinti yaparak retina dekolmanına yol açabilir.

PDR tedavisinde iki ana strateji vardır: “Panretinal Fotokoagülasyon” (PRP) ve “Anti-VEGF Enjeksiyonları”.

PRP (Argon Lazer), onlarca yıldır “altın standart” olan tedavidir. Gözün çevresindeki (periferik) iskemik retina alanlarına lazer atışları yapılarak bu bölgeler “tahrip edilir”. Amaç bu sağlıksız dokuların VEGF üretimini kalıcı olarak durdurmaktır. Etkilidir ancak kalıcı yan etkileri vardır (gece görüşünün azalması, görme alanının daralması).

Anti-VEGF (İğne) tedavisi ise, PDR tedavisinde de kullanılmaktadır.

Son yıllardaki araştırmalar bu iki yöntemi karşılaştırdığında ilginç bir sonuç ortaya çıktı: İlk 12 ayda, iğne (Anti-VEGF) tedavisi, PRP lazere göre daha iyi görme sonuçları ve anormal damarlarda daha fazla gerileme sağladı. Ancak 24 ayın (2 yıl) sonunda iki grup arasındaki görme sonuçları eşitlendi.

Bu bize şunu gösteriyor: İğne tedavisi, hastanın tedaviye uyumu yüksekse ve düzenli olarak enjeksiyonlara gelebiliyorsa, lazerin yıkıcı yan etkileri olmadan daha hızlı ve daha iyi bir iyileşme sunar. Ancak iğne tedavisinin etkisi kalıcı değildir; tekrar gerektirir. Eğer hastanın kontrollere gelmeme, tedaviyi yarıda bırakma riski yüksekse, bir kez yapılıp kalıcı etki sağlayan (yan etkilerine rağmen) PRP lazer tedavisi, uzun vadede daha güvenli bir strateji olabilir.

Retina dekolmanı (yırtılması) nasıl ameliyat edilir?

Retina dekolmanı (Rhegmatogenous Retinal Detachment – RRD), retinada bir yırtık oluşması ve göz içi sıvısının bu yırtıktan girerek sinir ağ tabakasını altındaki besleyici dokudan ayırmasıdır. Tedavisi acil cerrahidir. Hangi cerrahi tekniğin seçileceği, öncelikle hastanın “lens durumuna” (kendi doğal lensinin olup olmadığına) bağlıdır.

İki ana cerrahi yaklaşım vardır: Skleral Çökertme (SB) (gözün dışından silikon bir bant yerleştirme) ve Pars Plana Vitrektomi (PPV) (gözün içinden girilerek vitreus jelinin temizlenmesi).

Hangi yöntemin seçileceği, hastanın lens durumuna bağlıdır ve bu konuda bilimsel kanıtlar (SPR Çalışması gibi büyük araştırmalar) çok nettir.

Hasta ‘Fakik’ ise (kendi doğal lensi varsa):

• Skleral Çökertme (SB – dışarıdan bant) tercih edilir.
• Bu yöntemin nihai görme başarısı daha iyidir.
• Ameliyat sonrası katarakt gelişme riski çok daha düşüktür.
• Hasta ‘Psödofakik’ ise (katarakt ameliyatlı / göz içi lensi varsa):
• Vitrektomi (PPV – içeriden temizleme) tercih edilir.
• Bu grupta katarakt riski zaten bir faktör değildir.
• PPV’nin ilk ameliyattaki anatomik başarı oranı daha yüksektir.

Bu net bilimsel kanıtlara rağmen, günümüzde Skleral Çökertme (SB) ameliyatı yeni cerrahlar tarafından daha zor öğrenildiği ve vitrektomiye daha aşina oldukları için daha az tercih edilmektedir. Bu da “en iyi kanıt” ile “güncel uygulama” arasında bir fark yaratmaktadır.

Göz Yüzeyi ve Şaşılık Yönetimi

Göz kuruluğu (DED) neden olur ve tedavisi neden bu kadar zordur?

Göz kuruluğu (Dry Eye Disease – DED), artık basit bir “gözyaşı eksikliği” olarak görülmemektedir. Modern tanıma göre göz kuruluğu, “gözyaşı filminin iç dengesinin (homeostaz) kaybı” ile karakterize, çok faktörlü bir göz yüzeyi hastalığıdır. Bu hastalığı tetikleyen ve sürdüren temel nedenler; gözyaşı filminin dengesizliği, gözyaşının aşırı tuzlu hale gelmesi (hiperosmolarite), göz yüzeyindeki iltihaplanma (enflamasyon) ve sinirsel ağrı anormallikleridir. Bu süreç kendi kendini besleyen bir “kısır döngü” olarak işler.

Tedavinin bu kadar zor olmasının ve bazen çelişkili sonuçlar vermesinin nedeni de budur. Punctum tıkaçları (gözyaşı kanalını tıkama), IPL (kirpik dibi yağ bezlerine ışık tedavisi), Otolog Serum (hastanın kendi kanından hazırlanan damlalar) gibi ileri düzey tedaviler mevcuttur. Ancak bilimsel çalışmaların bu tedaviler hakkında çelişkili sonuçlar vermesinin nedeni, göz kuruluğunun “tek tip” bir hastalık olmamasıdır.

Her hastanın kuruluğunun nedeni farklıdır (yağ eksikliği tipi, su eksikliği tipi, nöropatik ağrı tipi vb.). Bu nedenle tedaviye karar vermeden önce hastanın ‘fenotipini’ (alt tipini) belirlemek ve kişiye özel, mekanizmaya yönelik bir tedavi planlamak şarttır.

Şaşılık (strabismus) tedavisinde öncelikli adımlar nelerdir?

Şaşılık (strabismus), gözlerin hiza bozukluğu veya kaymasıdır. Tedavisi katı bir klinik hiyerarşi (öncelik sırası) izler ve cerrahi müdahale her zaman son seçenek olarak değerlendirilir.

Şaşılık tedavisi katı bir öncelik sırası izler ve cerrahi her zaman son seçenektir.

• Birinci Adım: Refraktif Düzeltme (Gözlük)
• İkinci Adım: Ambliyopi (Göz Tembelliği) Tedavisi
• Üçüncü Adım: Cerrahi Müdahale

Şaşılık tedavisindeki ilk ve en önemli adım, hastanın tam refraktif kusurunu (miyopi, hipermetropi, astigmat) belirlemek ve bunu düzeltmektir (gözlük). Özellikle çocuklarda görülen bazı içe kayma türleri (“akomodatif ezotropya”), sadece doğru gözlüğün takılmasıyla tamamen düzelebilir.

İkinci adım, eğer kaymaya bağlı (strabismik) veya yüksek numaraya bağlı (refraktif) bir göz tembelliği (ambliyopi) gelişmişse, bunu cerrahiden önce tedavi etmektir. Tembellik tedavisi, genellikle iyi gören gözün kapatılması (patching) veya iyi gören göze atropin damlası damlatılarak bulanıklaştırılması (penalizasyon) yoluyla, tembel gözün çalışmaya zorlanmasıyla yapılır.

Üçüncü ve son adım olan şaşılık ameliyatı ise, yukarıdaki refraktif (gözlük) ve duyusal (tembellik tedavisi) sorunlar yönetildikten sonra geriye kalan mekanik kaymayı düzeltmek için yapılır. Ameliyatta, göz küresini hareket ettiren kasların (göz dışı kaslar) çekme gücü veya pozisyonu değiştirilir (geriletme, kısaltma vb.).