Traitements urologiques

Les traitements urologiques constituent l’ensemble des méthodes médicales et chirurgicales visant à corriger les problèmes structurels ou les troubles fonctionnels concernant les voies urinaires (reins, vessie, uretères) et le système reproducteur masculin (prostate, testicules). Ces approches visent à préserver les fonctions des organes, à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie du patient. Les stratégies de prise en charge actuelles, en s’appuyant sur des technologies modernes (comme l’endoscopie, le laser, la chirurgie robotique), se concentrent sur l’offre de solutions les moins invasives possibles, adaptées à l’anatomie et à l’état de santé de chaque individu.

Que sont les cancers urologiques et comment les traitements anticancéreux actuels sont-ils appliqués ?

L’oncologie urologique s’intéresse aux cancers des organes du système urogénital tels que la prostate, la vessie, le rein et les testicules. Le traitement est déterminé avec soin en fonction du type de cancer, de son stade et de l’état de santé général du patient.

Quelles approches actuelles sont utilisées dans le traitement du cancer de la prostate ?

La prise en charge du cancer de la prostate varie considérablement selon le degré d’avancement de la maladie (localisée ou disséminée) et l’état de santé général du patient.

Quels facteurs influencent la décision thérapeutique ?

Lors de la planification du traitement, notamment chez les patients âgés, on ne se concentre pas uniquement sur le cancer. L’état de santé général du patient, sa « fragilité » et son espérance de vie sont au moins aussi importants que le stade du cancer. À l’aide d’échelles d’évaluation spécifiques (comme Geriatric-8), les patients sont classés comme « robustes » (éligibles au traitement standard), « vulnérables » (nécessitant un traitement adapté) ou « fragiles » (éligibles uniquement à un traitement palliatif visant à soulager les symptômes). La décision thérapeutique est prise en fonction de cette situation individuelle.

Quelle est la différence entre la surveillance active et l’attente vigilante ?

Tous les cancers de la prostate ne nécessitent pas un traitement immédiat.

Surveillance active : il s’agit d’une méthode privilégiée chez les patients à faible risque ou certains patients à risque intermédiaire sélectionnés, ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans. L’objectif ici est curatif (visant la guérison), tout en évitant les effets secondaires de traitements inutiles (incontinence urinaire, troubles de l’érection) pour un cancer à évolution lente. Le patient est suivi de près selon un programme prédéfini (PSA, examen, IRM et, si nécessaire, nouvelle biopsie). En cas de signes de progression du cancer, un traitement curatif est alors instauré.

Attente vigilante : il s’agit généralement d’une stratégie palliative (de confort) appliquée aux patients ayant une espérance de vie plus courte ou considérés comme « fragiles ». L’objectif est de ne pas traiter tant que les symptômes n’apparaissent pas et de minimiser les effets secondaires de l’hormonothérapie.

L’approche thérapeutique a-t-elle changé dans le cancer de la prostate à un stade avancé ?

Oui, un changement de paradigme crucial est en cours dans ce domaine. Dans le cancer de la prostate disséminé (métastatique), le traitement standard est la thérapie de privation androgénique (ADT), qui supprime l’hormone masculine (testostérone).

Cependant, les recommandations actuelles de l’AUA (American Urological Association) préconisent, chez les patients se présentant avec une maladie à un stade avancé, de réaliser impérativement une biopsie tissulaire avant de commencer l’ADT. Alors qu’autrefois la biopsie n’était pas réalisée au stade avancé, ce tissu est désormais nécessaire pour une « caractérisation moléculaire ». L’objectif de cette biopsie est de déterminer si le patient est éligible à des traitements « dépendants de biomarqueurs » (c’est-à-dire des thérapies ciblées). Par exemple, les patients présentant des mutations génétiques spécifiques comme BRCA peuvent bénéficier de traitements ciblés appelés inhibiteurs de PARP.

Qu’est-ce que la thérapie radioligand ciblant le PSMA (thérapie par atomes intelligents) ?

Il s’agit d’une forme de traitement très récente, également connue sous le nom de « théranostiques ». La majorité des cellules du cancer de la prostate présentent à leur surface une protéine appelée antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA) :

La thérapie radioligand (RLT) utilise une molécule porteuse qui se lie au PSMA comme une « clé ». À l’extrémité de cette « clé », on fixe un isotope radioactif. Lorsque le médicament est administré par voie intraveineuse, cette molécule intelligente circule dans l’organisme, trouve uniquement les cellules cancéreuses exprimant le PSMA, s’y fixe et délivre le rayonnement qu’elle transporte directement à l’intérieur de la cellule cancéreuse. L’agent approuvé par la FDA est le Lutetium-177–PSMA-617 (LuPSMA). Il est utilisé chez les patients pour lesquels la chimiothérapie et les traitements hormonaux standards ont échoué.

Quelles sont les méthodes de thérapie focale (FT) dans le cancer de la prostate ?

La thérapie focale est une approche en développement qui comble le fossé entre la surveillance active et le traitement radical consistant à retirer toute la prostate. Grâce aux progrès de l’imagerie (IRM multiparamétrique) et des biopsies de fusion ciblées, l’emplacement de la tumeur dans la prostate peut être cartographié avec précision. L’objectif est de détruire uniquement la lésion cancéreuse connue afin de minimiser les effets secondaires du traitement radical (incontinence urinaire, dysfonction sexuelle).

Les principales techniques de thérapie focale utilisées sont les suivantes :

• Cryothérapie (congélation)
• HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité)
• IRE (électroporation irréversible – chocs électriques)

Quelles méthodes sont utilisées dans la prise en charge du cancer de la vessie ?

Le traitement du cancer de la vessie se divise essentiellement en deux, selon que le cancer a atteint ou non la couche musculaire de la vessie (c’est-à-dire s’il est invasif ou non).

Quel est le traitement du cancer de la vessie non invasif du muscle (superficiel) (NMIBC) ?

Ces cancers se situent sur la surface interne de la vessie. Le traitement principal est la RTUV (résection transurétrale de la tumeur de la vessie) (TURBT). Sous anesthésie, on accède à la vessie en passant par le canal urinaire à l’aide d’un instrument spécial (résectoscope) et toutes les tumeurs visibles sont retirées par voie endoscopique en les « rasant ».

Dans les tumeurs à faible risque, l’administration d’une dose unique de chimiothérapie intravésicale dans les 24 premières heures après l’opération empêche la réimplantation des cellules cancéreuses exfoliées.

Cependant, dans les tumeurs T1 (au contact de la couche musculaire), la répétition de la RTUV 4 à 6 semaines après la première intervention, à des fins de « second regard », est une étape critique rendue obligatoire par les recommandations. La raison est que la profondeur de la tumeur peut ne pas avoir été entièrement appréciée lors de la première intervention et qu’il existe un risque de tumeur résiduelle.

Dans le cancer de la vessie superficiel à haut risque, un traitement par BCG (vaccin antituberculeux atténué) qui stimule le système immunitaire contre le cancer est administré dans la vessie sous forme de cures hebdomadaires.

Quel est le traitement du cancer de la vessie invasif du muscle (MIBC) ?

Si le cancer a atteint la couche musculaire (MIBC), le traitement est plus agressif. Le standard de soins consiste à administrer d’abord une chimiothérapie néoadjuvante (chimiothérapie préopératoire), puis à réaliser une cystectomie radicale. La cystectomie radicale correspond à l’ablation de la vessie, des ganglions lymphatiques environnants et des organes voisins (prostate chez l’homme, utérus chez la femme).

Quelles options chirurgicales existent dans le cancer du rein ?

Pour le carcinome à cellules rénales (RCC) localisé (non disséminé), le seul traitement curatif (visant la guérison) efficace est la chirurgie.

Standards chirurgicaux : partielle ou radicale ?

L’objectif en chirurgie moderne est la « chirurgie d’épargne néphronique », c’est-à-dire la préservation de la fonction rénale. Les recommandations de l’Association européenne d’urologie (EAU) préconisent fortement, pour les tumeurs de stade T1 (généralement <7 cm), une néphrectomie partielle (ablation uniquement de la tumeur). Cela permet de préserver le tissu rénal sain. La néphrectomie radicale (ablation complète du rein) n’est privilégiée que lorsque la tumeur est très volumineuse ou que la néphrectomie partielle n’est pas techniquement possible.

Comment se déroule une néphrectomie partielle assistée par robot (RAPN) ?

La RAPN est le standard de référence dans de nombreux centres pour les petites masses rénales. Dans cette méthode, 3 à 5 petites incisions (en « trou de serrure ») sont réalisées dans l’abdomen et des bras robotiques y sont placés. Le chirurgien contrôle ces bras sous une vision 3D agrandie.

La partie la plus critique de l’opération consiste à placer temporairement une pince (clamp) sur les principaux vaisseaux allant au rein afin d’arrêter le flux sanguin (« ischémie chaude »). Dans cet environnement sans sang, le chirurgien retire la tumeur en la séparant soigneusement du tissu rénal normal grâce à la haute précision offerte par les bras robotiques. Ensuite, la cavité formée dans le rein est réparée par des techniques de suture spéciales (rénorraphie). Dès que la réparation est terminée, la pince est retirée et le rein est de nouveau perfusé. Afin d’éviter d’endommager le rein, il est vital de maintenir cette « durée d’ischémie » aussi courte que possible (généralement en dessous de 25 minutes).

Quelle est la première étape du traitement du cancer du testicule ?

Une masse solide (compacte) détectée dans le testicule est considérée et prise en charge comme maligne jusqu’à preuve du contraire.

Quelle doit être la première intervention chirurgicale ?

Avant toute intervention, y compris la chirurgie, un prélèvement sanguin doit impérativement être effectué afin de mesurer les marqueurs tumoraux sériques (AFP, hCG, LDH).

La procédure est l’orchidectomie inguinale radicale. L’intervention est réalisée par une incision dans la région inguinale (aine). L’orchidectomie transscrotale (c’est-à-dire une incision par le scrotum) est contraire aux principes oncologiques et fortement déconseillée, car elle augmente le risque d’ensemencement tumoral. En entrant par l’incision inguinale, on identifie le cordon spermatique et, sans toucher la tumeur, on le ligature et on le sectionne au niveau où il sort de la cavité abdominale.

La suite du traitement est déterminée selon le type histologique (non-séminome ou séminome) et le stade après l’analyse anatomopathologique.

Quelles maladies l’urologie endoscopique traite-t-elle ?

L’endo-urologie est une sous-spécialité qui s’occupe des manipulations « fermées » (endoscopiques) des voies urinaires. Cela signifie traiter les calculs urinaires et les obstructions telles que l’hypertrophie bénigne de la prostate, en passant soit par l’orifice urinaire naturel (urètre), soit par un petit orifice réalisé dans le dos (percutané).

Quels traitements endoscopiques sont appliqués pour les calculs rénaux et urétéraux ?

Le traitement des calculs est déterminé en fonction de la taille du calcul et de sa localisation dans le rein ou l’uretère.

Quelles sont les recommandations des guides en matière de traitement des calculs ?

En règle générale, pour les calculs urétéraux de moins de 10 mm, l’ESWL (lithotritie extracorporelle par ondes de choc) ou l’URS (urétéroscopie – chirurgie fermée) sont des options de première intention. Pour les calculs urétéraux de plus de 10 mm, l’URS est recommandée.

Pour les calculs rénaux, la situation est la suivante.

• Calculs rénaux de 10 à 20 mm : URS (urétéroscopie flexible) ou PCNL (néphrolithotomie percutanée) en première intention.
• Calculs rénaux de plus de 20 mm : ces calculs sont considérés comme « volumineux » et le traitement de première intention est clairement la PCNL (chirurgie fermée réalisée par voie percutanée à partir du dos).

Comment se déroule l’URS (urétéroscopie au laser) ?

À l’aide d’un endoscope (caméra) très fin, flexible (flexible) ou rigide (rigide), on progresse en rétrograde (à rebours) jusqu’à l’uretère (canal urinaire) ou le rein en passant par l’urètre et la vessie. Le calcul est localisé directement sous vision. À l’aide d’une fibre de « laser Holmium », le calcul est soit réduit en « poussière » (dusting), soit fragmenté (fragmentation). Si nécessaire, les fragments sont retirés à l’aide d’un petit instrument appelé « panier » (basket).

En quoi consiste la PCNL (néphrolithotomie percutanée) ?

Il s’agit de la procédure privilégiée (standard de référence) pour les calculs rénaux volumineux ou complexes (>20 mm). Sous anesthésie générale, le patient est généralement en position ventrale, et le chirurgien réalise une petite incision d’environ 1 cm dans la région du dos/flanc. Sous guidage échographique ou radiologique, une aiguille est introduite dans le système collecteur du rein (calice). Ce trajet (tractus) est ensuite dilaté afin de permettre le passage d’une gaine (sheath). Une caméra vidéo (néphroscope) est introduite dans le rein par cette gaine. Les calculs sont visualisés directement, puis fragmentés à l’aide de sondes laser, ultrasoniques ou pneumatiques (lithotriteurs), et les fragments sont retirés.

Quelles méthodes existent pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ?

L’HBP correspond à l’augmentation du volume de la prostate avec l’âge et à la compression des voies urinaires.

Quelles sont les options de traitement médical (médicamenteux) ?

Dans les symptômes modérés/sévères, le traitement de première intention est médicamenteux.

Deux principaux groupes de médicaments sont utilisés.

• Alpha-bloquants (ex. Tamsulosine)
• Inhibiteurs de la 5-alpha réductase (5-ARI) (ex. Finastéride)

Les alpha-bloquants détendent les muscles de la prostate et du col vésical, soulageant immédiatement le flux urinaire. Les médicaments du groupe 5-ARI agissent en réduisant la taille de la prostate, et leur effet commence après 6 mois.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque le traitement médicamenteux échoue ou lorsque des complications graves apparaissent, telles que des infections urinaires récurrentes, une impossibilité d’uriner (rétention aiguë), des calculs vésicaux ou une insuffisance rénale liée à l’HBP.

Qu’est-ce que la TURP (résection transurétrale de la prostate) ?

La TURP est une méthode reconnue depuis de nombreuses années comme le « standard de référence » de la chirurgie de l’HBP. On introduit un résectoscope (instrument muni d’une caméra et d’une anse électrique) par l’urètre. La partie interne hypertrophiée de la prostate (adénome), qui obstrue les voies urinaires, est retirée en la « rasant » avec cette anse électrique. Aujourd’hui, on utilise la technologie « bipolaire ». Cette technologie utilise une solution saline isotoniques comme liquide d’irrigation, ce qui élimine le risque du grave « syndrome TUR » pouvant être observé avec les anciens systèmes « monopolaire ».

En quoi consiste la HoLEP (énucléation au laser Holmium) ?

La HoLEP est une procédure moderne d’énucléation (séparation de sa capsule) recommandée en particulier pour les grosses prostates (>80 g). Au lieu du « rasage » comme dans la TURP, une fibre laser Holmium à haute énergie est utilisée. Le chirurgien utilise le laser pour séparer complètement, de manière anatomique, l’adénome prostatique (tissu interne hypertrophié) de sa capsule chirurgicale (enveloppe externe).

Ces gros lobes prostatiques séparés de la capsule sont poussés dans la vessie. Ensuite, à l’aide d’un instrument distinct appelé « morcellateur », ces tissus sont fragmentés en petits morceaux dans la vessie et aspirés (sucés) vers l’extérieur. Comme l’intégralité du tissu obstructif est retirée, le risque de repousse est très faible, et le tissu retiré peut être envoyé pour un examen anatomopathologique.

De quels problèmes de santé masculine l’andrologie s’occupe-t-elle ?

L’andrologie est une sous-spécialité de l’urologie qui s’occupe des troubles de la fonction sexuelle masculine (dysfonction érectile, maladie de La Peyronie) et de l’infertilité masculine.

Quels sont les traitements de la dysfonction érectile (DE) ?

Après l’évaluation, les recommandations soulignent la « prise de décision partagée » avec le patient.

Les étapes de traitement utilisées sont les suivantes :

• Pharmacothérapie orale (inhibiteurs de la PDE5)
• Injections intracaverneuses (IIC)

Pour les hommes ne répondant pas aux médicaments oraux (Sildénafil, Tadalafil, etc.), les IIC (injection directe de médicament dans le pénis) sont très efficaces.

Prise en charge chirurgicale : qu’est-ce que la prothèse pénienne gonflable en 3 pièces (IPP) ?

L’IPP (bâton du bonheur) est le traitement chirurgical « standard de référence » de la DE résistante au traitement médical (ne répondant ni aux médicaments ni aux injections). Ce système se compose de 3 parties : deux cylindres gonflables placés dans le pénis, un réservoir de liquide placé sous la paroi abdominale et une pompe placée dans la bourse (scrotum). Le patient utilise la pompe située dans le scrotum pour transférer le liquide du réservoir vers les cylindres et obtenir une érection totalement rigide.

Comment corrige-t-on la maladie de La Peyronie (courbure du pénis) ?

Le traitement est initié après stabilisation de la maladie (arrêt de l’évolution de la courbure).

Les options de traitement sont les suivantes :

• Injections intralésionnelles de collagénase (CCH)
• Plicature tunicale (correction par sutures)
• Incision de la plaque avec greffe (correction avec patch)
• Implantation de prothèse pénienne (IPP)

La CCH est une injection enzymatique réalisée dans la plaque chez les patients ayant une maladie stable et ne présentant pas de problème d’érection. Parmi les méthodes chirurgicales, la plicature (suture du côté court) est utilisée pour les courbures plus simples, tandis que les réparations avec greffe (avec patch) sont destinées aux déformations plus complexes. Le traitement privilégié chez les patients présentant une DE résistante (dysfonction érectile) associée à la maladie de La Peyronie est l’implantation d’une IPP.

Comment l’infertilité masculine est-elle évaluée et traitée ?

L’objectif de l’évaluation est d’identifier les situations corrigeables, les anomalies génétiques et les candidats aux traitements de procréation assistée (ART).

Quels tests génétiques sont nécessaires lorsqu’ils sont jugés nécessaires ?

En cas d’azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans le sperme) ou de très faible numération spermatique, certains tests sont demandés.

• Analyse du caryotype (analyse chromosomique)
• Analyse des microdélétions du chromosome Y

Il ne faut jamais prescrire de traitement à la testostérone exogène aux hommes souhaitant activement avoir des enfants, car cela arrête la production de spermatozoïdes.

Qu’est-ce que l’intervention MicroTESE ?

Chez les hommes azoospermiques (sans spermatozoïdes dans le sperme), des spermatozoïdes peuvent être obtenus chirurgicalement pour être utilisés dans la FIV (ICSI). En cas d’azoospermie non obstructive (liée à un trouble de la production), la MicroTESE est la méthode de référence. Lors de cette intervention, un microscope opératoire est utilisé pour grossir le tissu testiculaire 25 fois, et les tubules (canalicules) les plus susceptibles de produire des spermatozoïdes, plus dilatés, sont identifiés et prélevés.

Quels domaines couvrent l’urologie féminine et la neuro-urologie ?

Ce domaine s’intéresse aux dysfonctionnements mictionnels (incontinence urinaire, vessie hyperactive) et aux troubles du plancher pelvien (prolapsus d’organes) chez les femmes et les hommes.

Quelles méthodes chirurgicales existent pour l’incontinence urinaire d’effort (SUI) ?

La SUI correspond à des fuites urinaires involontaires survenant lors d’un effort physique, comme la toux, l’éternuement ou le rire.

Les principales options chirurgicales sont les suivantes :

• Bandelettes sous-urétrales (MUS)
• Bandelettes pubovaginales fasciales autologues (PVS)

Les MUS constituent l’option chirurgicale la plus couramment utilisée et la moins invasive pour la SUI, et consistent à placer une bandelette en « mesh » (mesh – patch) synthétique au niveau de la partie moyenne de l’urètre (canal urinaire). Les PVS, quant à elles, utilisent le propre tissu du patient (fascia autologue) pour former la bandelette. Cette procédure est une approche privilégiée pour les SUI récidivantes ou pour les patients ne souhaitant pas de mesh synthétique.

Comment traite-t-on la vessie hyperactive (AAM) résistante au traitement médicamenteux ?

La AAM est un syndrome caractérisé par une envie soudaine et impérieuse (urgence), des mictions fréquentes et des fuites urinaires par urgenturie. Lorsque les traitements médicamenteux échouent, on passe aux traitements procéduraux de « troisième ligne ».

OnabotulinumtoxineA intradétrusorienne (Botox) : il s’agit d’injecter du Botox directement dans le muscle de la vessie (détrusor) à l’aide d’un cystoscope (caméra), en consultation. Cela bloque chimiquement l’hyperactivité de ce muscle. L’effet dure 6 à 9 mois et doit être répété. Le risque le plus important est l’impossibilité d’uriner (rétention) et la nécessité pour le patient de réaliser une autosondage (TAK).

Neuromodulation sacrée (SNM) (pacemaker vésical) : il s’agit d’une procédure chirurgicale en deux étapes qui fonctionne comme un « pacemaker pour la vessie ». D’abord, sous anesthésie locale, une électrode de test temporaire est placée sur la racine nerveuse sacrée S3 (coccyx). Le patient utilise un dispositif de test externe pendant 1 à 2 semaines. Si le test est concluant (amélioration des symptômes >50 %), une « pile » permanente (générateur d’impulsions implantable) est implantée sous la peau au niveau de la fesse supérieure.

Stimulation percutanée du nerf tibial (PTNS) : c’est l’option la moins invasive. Près de la malléole médiale (os de la cheville interne), une petite électrode-aiguille est placée percutanément pour stimuler le nerf tibial postérieur. Ce nerf partage la même voie que les nerfs sacrés qui contrôlent la vessie. Une légère stimulation est appliquée pendant 30 minutes. Cette procédure doit être répétée une fois par semaine pendant 12 semaines, puis sous forme de séances d’entretien mensuelles.

Comment se déroule la chirurgie du prolapsus des organes pelviens (POP) ?

Le POP correspond à l’affaissement d’un ou de plusieurs compartiments vaginaux (vessie, utérus ou rectum).

Les options chirurgicales se divisent en deux.

• Procédures reconstructrices (réparatrices)
• Procédures obliteratives (occlusives)

La sacrocolpopexie est la procédure réparatrice la plus fréquemment choisie. Elle utilise un mesh (patch) pour fixer l’apex (sommet) vaginal au sacrum (os du coccyx), et cette opération peut être réalisée de manière robotique. La colpocléisis, quant à elle, est une procédure occlusive impliquant la fermeture partielle ou totale du vagin. Elle est très efficace dans le traitement du prolapsus, mais comme elle rend les rapports sexuels impossibles, elle ne convient qu’aux personnes non sexuellement actives.

Comment traite-t-on le rétrécissement urétral (sténose de l’urètre) ?

La sténose urétrale est le rétrécissement du canal urinaire dû à un tissu cicatriciel (scar).

Les principales méthodes de traitement utilisées sont les suivantes :

• Traitement endoscopique (dilatation/DVIU)
• Urétroplastie (reconstruction ouverte)

Les méthodes endoscopiques (dilatation de la sténose ou incision interne) peuvent être tentées pour des sténoses courtes, non compliquées et survenant pour la première fois, mais le taux de récidive est élevé. L’urétroplastie est la reconstruction chirurgicale définitive recommandée pour les sténoses récidivantes ou longues. Lors de cette chirurgie ouverte, le segment urétral rétréci est reconstruit, le plus souvent à l’aide d’un greffon de muqueuse buccale (patch) prélevé à l’intérieur de la bouche.