Traitements ORL

Les traitements ORL désignent l’ensemble des interventions médicales et chirurgicales appliquées par la spécialité connue, en termes médicaux, sous le nom d’Oto-rhino-laryngologie – Chirurgie de la tête et du cou. Ces méthodes se concentrent sur le diagnostic et la prise en charge des problèmes de santé affectant l’oreille, le nez, les sinus, la gorge (pharynx et larynx) ainsi que les régions de la tête et du cou. Leur champ d’action s’étend des pertes auditives et des troubles de l’équilibre, à l’obstruction nasale chronique, en passant par les problèmes de voix et de déglutition. Ces traitements englobent un large éventail de procédures visant à préserver ou à améliorer des fonctions sensorielles fondamentales et des fonctions vitales telles que la respiration :

Quelles sont les méthodes de traitement dans le domaine de l’oreille et de l’équilibre ?

L’oreille est un organe complexe qui contrôle non seulement l’audition mais aussi l’équilibre. Les traitements dans ce domaine (otologie et neurotologie) se concentrent sur ces deux fonctions principales.

Chirurgie de la perte auditive : La perte auditive peut être due à l’impossibilité pour le son d’atteindre l’oreille interne (surdité de transmission) ou à une atteinte de l’oreille interne/du nerf (surdité neurosensorielle). Le traitement varie selon la cause.

L’une des causes les plus fréquentes de surdité de transmission est l’« otospongiose » (otosclérose), c’est-à-dire une calcification des osselets de l’oreille moyenne (en particulier l’étrier). Lorsque l’étrier devient immobile, le son n’est plus transmis. Dans ce cas, une microchirurgie appelée « stapédectomie » ou « stapédotomie » consiste à retirer l’osselet calcifié et à le remplacer par un minuscule piston (prothèse) permettant de transmettre le son.

Si la perte est très avancée ou si, en raison d’une atteinte nerveuse, les appareils auditifs traditionnels deviennent insuffisants, des solutions technologiques entrent en jeu. Il s’agit de :

• Implant cochléaire (oreille bionique)
• Appareils auditifs implantables à ancrage osseux

L’implant cochléaire contourne les structures endommagées de l’oreille interne et stimule directement le nerf auditif par des signaux électriques.

Chirurgie de l’otite moyenne chronique (OMC) : Cette affection correspond généralement à un écoulement persistant ou récurrent de l’oreille moyenne, souvent associé à une perforation du tympan.

La « tympanoplastie » est l’intervention visant à réparer (greffer) le tympan perforé. Elle permet à la fois d’arrêter l’infection et d’améliorer l’audition.

Parfois, l’inflammation peut s’étendre à l’os mastoïde situé derrière l’oreille. En particulier en présence d’un type d’inflammation agressif appelé « cholestéatome », capable d’éroder l’os, il est indispensable de nettoyer les tissus osseux infectés par une « mastoïdectomie ». Cependant, les recherches actuelles montrent que, s’il n’existe pas de situation complexe telle qu’un cholestéatome, la simple réparation de la perforation tympanique (tymplanoplastie) est suffisante et que l’ouverture routinière de la mastoïde (mastoïdectomie) n’apporte pas de contribution significative au résultat.

Prise en charge des vertiges (vertigo) et de la maladie de Ménière : Le vertige (étourdissement) provient généralement du système d’équilibre de l’oreille interne.

La cause la plus fréquente, le « VPPB » (déplacement de cristaux), se traite non pas par des médicaments mais par des manœuvres spécifiques de positionnement de la tête comme la « manœuvre d’Epley ».

La « maladie de Ménière » est toutefois différente. Il s’agit d’une affection chronique due à une augmentation de la pression des liquides de l’oreille interne (hypertension de l’oreille interne). Les symptômes typiques de la maladie de Ménière sont les suivants :

• Vertiges (vertigo) par crises
• Fluctuations de l’audition
• Acouphènes (tinnitus)
• Sensation de plénitude ou de pression dans l’oreille

Le but du traitement de Ménière est de contrôler les symptômes. Les traitements de première intention comprennent généralement :

• Régime pauvre en sel (restriction en sodium)
• Médicaments diurétiques
• Rééducation vestibulaire (kinésithérapie de l’équilibre)

Si ces traitements sont insuffisants, des injections de corticoïdes ou de gentamicine dans l’oreille moyenne (traitement intratympanique) peuvent être réalisées. Dans les cas plus résistants, des procédures chirurgicales visant à sectionner le nerf de l’équilibre (neurectomie vestibulaire) ou à diminuer la pression de l’oreille interne (décompression du sac endolymphatique) peuvent être envisagées.

Quelles méthodes sont utilisées dans les traitements du nez et des sinus ?

La rhinologie s’intéresse à la prise en charge médicale et chirurgicale du nez et des sinus (sinus paranasaux). L’obstruction nasale et la sinusite chronique figurent parmi les problèmes qui dégradent le plus la qualité de vie.

Chirurgie de la sinusite chronique : Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas d’inflammation des sinus (rhinosinusite chronique – RSC) durant plus de 12 semaines et ne répondant pas au traitement médicamenteux.

La base de la chirurgie moderne de la sinusite est la méthode de « chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus » (FESS). Lors de cette opération, on introduit une caméra (endoscope) par les narines afin d’ouvrir les voies naturelles de drainage obstruées des sinus, de retirer les tissus enflammés et, s’il y en a, les polypes. L’objectif est de rétablir l’aération et le nettoyage normaux des sinus.

Chez des patients sélectionnés présentant une maladie plus limitée et sans polypes, la « sinuplastie par ballonnet » (BSP) constitue une alternative efficace. À l’instar de l’angioplastie utilisée pour ouvrir les vaisseaux coronaires, un fin cathéter est introduit dans le canal sinusal obstrué et le ballonnet à son extrémité est gonflé afin d’élargir durablement ce canal. La durée de récupération est plus courte qu’avec la FESS.

Traitements biologiques chez les patients avec polypes nasaux : En particulier pour les patients présentant des polypes nasaux d’origine allergique (inflammation de type 2) qui récidivent continuellement malgré la chirurgie, les « traitements biologiques » (anticorps monoclonaux) ont ouvert une nouvelle ère. Ces traitements consistent en des injections mensuelles ou toutes les deux semaines qui ciblent la réaction inflammatoire sous-jacente (p. ex. les interleukines). Ils peuvent réduire les polypes en diminuant, voire en éliminant, le besoin de chirurgie.

• Chirurgie de l’obstruction nasale : Les causes les plus fréquentes d’obstruction des voies aériennes nasales (NAO) sont des problèmes structurels. Le traitement associe généralement les procédures suivantes :
• Septoplastie (correction de la déviation de la cloison nasale)
• Réduction des cornets (diminution des « chairs nasales » par radiofréquence ou chirurgie)

Parfois, la cause de l’obstruction n’est pas une déviation osseuse mais l’affaissement vers l’intérieur, lors de la respiration, du toit nasal ou des ailes du nez, appelé « valve nasale ». Cette situation est corrigée par une « rhinoplastie fonctionnelle ». L’objectif de cette chirurgie est généralement de renforcer la voûte nasale et d’empêcher l’affaissement, en utilisant de petits fragments (greffons) prélevés sur le cartilage costal ou auriculaire du patient.

Comment se déroulent les traitements de la voix, de la déglutition et des voies aériennes ?

La laryngologie se concentre sur les problèmes liés au larynx. Elle englobe la voix (dysphonie), la déglutition (dysphagie) et les voies aériennes supérieures (trachée).

Traitement de la paralysie des cordes vocales : Une paralysie unilatérale des cordes vocales peut se développer, généralement après des chirurgies de la thyroïde ou certaines infections. Lorsque la corde vocale ne se ferme pas complètement, la voix devient soufflée et faible, et des liquides peuvent passer dans les poumons lors de la déglutition.

Dans ce cas, il existe deux approches thérapeutiques principales. La première est « l’injection de corde vocale » (VFI). Elle consiste à injecter dans la corde vocale paralysée un produit de comblement temporaire (généralement de l’acide hyaluronique) afin de la faire gonfler et de la rapprocher de la ligne médiane. Elle est généralement réalisée en consultation, sous anesthésie locale, et procure une amélioration temporaire de la voix.

La solution définitive est la « chirurgie du cadre laryngé » (LFS), c’est-à-dire la « thyroplastie ». Il s’agit d’une intervention considérée comme le « gold standard ». Depuis l’extérieur, une petite fenêtre est créée dans le cartilage laryngé (cartilage thyroïde). Par cette fenêtre, un implant spécial (silicone, etc.) est placé afin de pousser durablement la corde vocale paralysée vers la ligne médiane.

Prise en charge des difficultés de déglutition (dysphagie) : La dysphagie, c’est-à-dire la difficulté à avaler, peut être un problème majeur, notamment après un AVC, dans des maladies neurologiques comme Parkinson, ou après des cancers de la tête et du cou.

Deux méthodes d’imagerie considérées comme le « gold standard » existent pour le diagnostic :

• Étude vidéofluoroscopique de la déglutition (VFSS – transit baryté)
• Évaluation endoscopique fibreoptique de la déglutition (FEES – observation de la déglutition par caméra nasale)

Le traitement se concentre sur la « rééducation de la déglutition ». Elle comprend des exercices renforçant les muscles de la langue et du pharynx, des manœuvres compensatoires comme le « chin tuck » (flexion du menton) ou la « déglutition forcée », et parfois des méthodes telles que la stimulation électrique neuromusculaire (NMES) :

Chirurgie des rétrécissements des voies aériennes (sténose laryngo-trachéale) : Il s’agit d’un rétrécissement sévère survenant sous les cordes vocales (sous-glotte) ou dans la trachée ; il se développe généralement après une intubation prolongée en soins intensifs ou un traumatisme.

Dans les sténoses légères, des méthodes endoscopiques (par la bouche) (laser, dilatation au ballonnet) peuvent être essayées.

Dans les sténoses sévères et longues, une reconstruction chirurgicale ouverte est nécessaire. Les deux principales techniques de chirurgie ouverte sont :

• Reconstruction laryngo-trachéale (LTR) (élargissement des voies aériennes par greffon cartilagineux prélevé sur une côte)
• Résection crico-trachéale (CTR) (ablation complète du segment rétréci et anastomose bout à bout des extrémités saines)

Quels traitements se distinguent dans les chirurgies de la région tête et cou ?

Ce domaine se concentre sur le traitement chirurgical des tumeurs bénignes et malignes de la région tête et cou (bouche, gorge, larynx, thyroïde, glandes salivaires).

Chirurgie robotique transorale (TORS) : Il s’agit d’une méthode mini-invasive utilisée notamment pour traiter les cancers à un stade précoce (T1-T2) de la gorge (oropharynx) et du larynx. Le chirurgien, assis à une console, contrôle de fins bras robotiques introduits par la bouche du patient. Les avantages du système robotique sont :

• Vision 3D agrandie
• Élimination du tremblement de la main humaine
• Capacité de mouvement précise à 7 degrés dans les espaces étroits

Contrairement à la chirurgie ouverte traditionnelle (ouverture du cou ou de la mâchoire), la TORS est réalisée par voie transorale sans incision externe. En particulier dans les cancers de la gorge associés au HPV (virus du papillome humain), elle a le potentiel d’offrir moins d’effets secondaires et une meilleure fonction de déglutition/parole par rapport à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

Chirurgie endoscopique de la base du crâne (EEA) : Il s’agit d’une méthode de haute technologie dans laquelle les neurochirurgiens et les chirurgiens ORL travaillent ensemble en utilisant les narines comme un « couloir ». Initialement utilisée uniquement pour les tumeurs hypophysaires, elle est désormais employée pour atteindre des tumeurs très complexes de la base du crâne, telles que les méningiomes. Son avantage est qu’il n’est pas nécessaire d’ouvrir le crâne, qu’il n’y a pas de cicatrice sur le visage et que la récupération est plus rapide. Son risque le plus important était la « fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) » ; toutefois, grâce aux techniques modernes de réparation (comme le lambeau naso-septal), ce risque est aujourd’hui très faible.

Nouvelles approches en chirurgie thyroïdienne : La chirurgie traditionnelle de la thyroïde ou des parathyroïdes est réalisée via une incision à l’avant du cou. Cependant, le désir des patients d’éviter une cicatrice visible au cou a popularisé les techniques « d’accès à distance ».

Ces techniques incluent :

• Approche trans-axillaire (par l’aisselle)
• Thyroïdectomie endoscopique transorale (TOETVA)

En particulier, la TOETVA ne laisse aucune cicatrice visible au cou (« thyroïdectomie sans cicatrice ») en entrant par des incisions réalisées à l’intérieur de la bouche (entre la lèvre inférieure et la gencive).

Chirurgie des glandes salivaires (parotide) : La plupart des tumeurs de la glande salivaire située devant l’oreille (parotide) sont bénignes. Le point le plus critique et le plus délicat de cette intervention (parotidectomie), quel que soit le type de tumeur, est la préservation du « nerf facial ». Ce nerf, qui contrôle tous les mouvements d’expression du visage (sourire, clignement), traverse le centre même de la glande parotide. La chirurgie nécessite de retrouver et de préserver soigneusement chacune des branches de ce nerf.

Quelle est l’approche dans les traitements ORL pédiatriques ?

Le domaine ORL pédiatrique (oto-rhino-laryngologie pédiatrique) s’intéresse à des situations à la fois très fréquentes (amygdales, végétations adénoïdes) et complexes (anomalies congénitales des voies aériennes). Au cours des dix dernières années, notamment grâce aux recommandations de l’Académie américaine d’oto-rhino-laryngologie (AAO-HNS), un changement radical s’est produit dans les décisions chirurgicales. Désormais, afin d’éviter des interventions inutiles, la « surveillance attentive » (watchful waiting) est encouragée, et des critères numériques très clairs sont définis pour indiquer la chirurgie.

Quels sont les critères de l’amygdalectomie (tonsillectomie) ?

Selon les recommandations, il existe deux raisons principales pour envisager une chirurgie. La première concerne les infections récurrentes. Le simple fait d’avoir des « infections fréquentes de la gorge » n’est pas un critère suffisant. Pour que l’opération soit une option, il faut atteindre des seuils de fréquence stricts, connus sous le nom de « critères de Paradise ».

Ces critères sont les suivants :

• 7 crises ou plus au cours de la dernière année
• 5 crises ou plus par an au cours des 2 dernières années
• 3 crises ou plus par an au cours des 3 dernières années

Il ne suffit pas que ces crises soient de simples « maux de gorge » ; chacune d’elles doit être médicalement documentée et inclure au moins un des éléments suivants :

• Fièvre (au-dessus de 38,3°C)
• Gonflement douloureux des ganglions lymphatiques du cou
• Présence d’exsudat (pus) sur les amygdales
• Test positif au streptocoque du groupe A (bêta)

La deuxième raison principale est le « syndrome d’apnées obstructives du sommeil » (SAOS) (OSA). Il s’agit de ronflements et d’arrêts respiratoires pendant le sommeil dus à l’hypertrophie des amygdales et des végétations. En particulier chez les enfants présentant des facteurs de risque supplémentaires tels que le syndrome de Down ou l’obésité, il est obligatoire de documenter l’apnée avant l’opération par une « polysomnographie (PSG) », c’est-à-dire un test du sommeil.

Quand la pose d’aérateurs transtympaniques (tympanostomie) est-elle nécessaire ?

Les tubes auriculaires sont désormais posés de manière beaucoup plus sélective.

Chez les enfants présentant des « otites moyennes aiguës récidivantes » (R-AOM), la pose d’un tube n’est recommandée que si la présence de liquide (épanchement) dans l’oreille moyenne a été documentée au moment de ces épisodes.

Dans l’« otite moyenne chronique avec épanchement » (OME), c’est-à-dire en cas d’accumulation de liquide dans l’oreille moyenne pendant moins de 3 mois, une « surveillance attentive » est recommandée, car de nombreux cas se résolvent spontanément. Les tubes ne devraient être recommandés que dans les situations suivantes :

• Si le liquide dans l’oreille moyenne est présent depuis 3 mois ou plus (chronique)
• Si cette accumulation de liquide s’accompagne d’une perte auditive documentée
• S’il existe des troubles de l’équilibre ou un retard de langage liés à cette situation

Quels sont les problèmes congénitaux ?

Chez les nourrissons, la cause la plus fréquente de respiration sifflante (stridor) est la « laryngomalacie » (LM). Il s’agit d’une souplesse congénitale des cartilages du larynx, qui s’affaissent vers l’intérieur à l’inspiration. La plupart des cas sont légers et s’améliorent spontanément à mesure que le bébé grandit (12-18 mois). La chirurgie (« supraglottoplastie ») est réservée uniquement aux cas sévères présentant des troubles de l’alimentation ou une détresse respiratoire importante.

Quelle est la place de la chirurgie esthétique du visage dans les traitements ORL ?

La chirurgie plastique et reconstructrice du visage (FPRS) est une sous-spécialité importante de l’ORL. Elle couvre à la fois des procédures reconstructrices (réparations après cancer ou traumatisme) et des procédures esthétiques.

Chirurgie de l’oreille décollée (otoplastie) : Il s’agit de l’intervention visant à corriger des oreilles proéminentes (prominauris), et la satisfaction des patients est très élevée. La philosophie chirurgicale actuelle s’est déplacée des anciennes techniques de « section du cartilage » vers des techniques « de préservation du cartilage » offrant des résultats esthétiquement plus naturels.

L’objectif n’est pas de simplement « fixer les oreilles en arrière », mais de recréer de manière permanente, à l’aide de sutures, les plis anatomiquement manquants dans l’oreille proéminente.

Les deux techniques les plus courantes de préservation du cartilage sont :

• Technique de Mustardé (crée le pli supérieur manquant de l’oreille (anti-hélix))
• Technique de Furnas (ramène en arrière la conque profonde qui éloigne l’oreille de la tête)

Rhinoplastie fonctionnelle : Il s’agit d’une procédure qui combine les domaines de la rhinologie (respiration) et de la chirurgie plastique faciale (forme) en ORL. Comme mentionné dans la section sur l’obstruction nasale, elle vise à corriger les affaissements de la voûte nasale ou des ailes (valve nasale) tout en améliorant simultanément l’esthétique du nez.