Traitements ophtalmologiques

Les « traitements oculaires » désignent l’ensemble des interventions médicales utilisées pour protéger, améliorer ou gérer les maladies qui altèrent la santé de l’œil afin de préserver la fonction visuelle. Ils couvrent une grande variété de situations, allant des problèmes de netteté du système optique de l’œil, aux déséquilibres de pression dans les structures internes, ou encore aux atteintes de la couche nerveuse. L’objectif principal des traitements est d’optimiser la capacité visuelle de l’individu, d’assurer une vision claire et saine et d’améliorer la qualité de vie.

Quelles méthodes laser sont utilisées pour se débarrasser des lunettes ou des lentilles ?

Les opérations pour se débarrasser des lunettes, c’est-à-dire la correction visuelle au laser, sont des interventions qui modifient de façon permanente la forme de la cornée, la couche transparente la plus externe de l’œil, afin de corriger des troubles réfractifs tels que la myopie (vision de loin), l’hypermétropie (vision de près) et l’astigmatisme. Aujourd’hui, trois principales méthodes modernes se distinguent.

• PRK / Trans-PRK (No-Touch)
• LASIK (Méthode avec volet)
• SMILE (Méthode sans volet)

La PRK / Trans-PRK (No-Touch) est la technique laser la plus ancienne et, d’un point de vue biomécanique (solidité de la cornée), la plus fiable. Dans cette méthode, la couche épithéliale supérieure de la cornée, capable de se régénérer, est retirée et le laser est appliqué directement sur le tissu sous-jacent. Dans la version « Trans-PRK » (No-Touch), cette étape de retrait est également réalisée au laser (sans contact). Comme aucun volet (flap) n’est créé dans la cornée, sa solidité est préservée au maximum. Cependant, le temps de récupération est plus long que pour les autres méthodes et les premiers jours après l’opération peuvent être plus douloureux ou irritants.

Le LASIK (ou sa version moderne Femto-LASIK) est la méthode la plus couramment pratiquée dans le monde. Dans cette intervention, un fin volet (flap) est créé dans la partie supérieure de la cornée à l’aide d’un laser « femtoseconde ». Ce volet est ouvert sur le côté comme une porte, le laser est appliqué sur le tissu sous-jacent, puis le volet est remis en place. Son plus grand avantage est une récupération très rapide ; les patients commencent généralement à voir nettement dès le lendemain. Ses inconvénients sont que ce volet peut, même si la probabilité est faible, créer une sensibilité aux chocs tout au long de la vie, et qu’en raison de la section des nerfs cornéens, il peut provoquer davantage de sécheresse oculaire que les autres méthodes.

SMILE est la technologie laser la plus récente. Dans cette méthode, aucun volet n’est créé dans la cornée. Le laser femtoseconde forme, à l’intérieur de la cornée et sous une couche de tissu intacte, un petit disque de tissu (lenticule) selon le degré de correction. Le chirurgien retire ensuite ce morceau de tissu par une très petite incision de 2 à 4 mm réalisée au bord de la cornée. L’absence de volet élimine les risques liés au LASIK et réduit le risque de sécheresse oculaire. La vitesse de récupération visuelle est un peu plus lente qu’avec le LASIK, mais nettement plus rapide qu’avec la PRK.

Le choix de la méthode dépend de l’épaisseur de la cornée, de la correction visuelle, de l’état de sécheresse oculaire et du mode de vie du patient (par exemple, s’il pratique des sports actifs).

Faire un « Xtra » (Cross-Linking) en même temps que le traitement laser augmente-t-il la protection ?

Le « Laser Xtra » (par exemple LASIK Xtra) consiste à appliquer, lors de la correction visuelle au laser, une réticulation cornéenne accélérée (CXL) au cours de la même séance. L’objectif théorique est de renforcer la cornée, amincie dans une certaine mesure par le laser, et de réduire à zéro le risque d’une complication grave appelée « kératectasie » (bombement vers l’avant de la cornée) à l’avenir.

Cependant, les recherches scientifiques sont très contradictoires quant à l’efficacité et à la sécurité de cette approche préventive. Alors qu’elle est censée renforcer la cornée, certaines analyses de grande ampleur menées ces dernières années ont montré que cette procédure pourrait, au lieu d’apporter un bénéfice, réduire davantage l’épaisseur cornéenne ou affecter négativement les résultats visuels à long terme. Ces constats indiquent que les protocoles « Xtra » appliqués de manière standard avec le laser ne sont pas encore idéaux. Par conséquent, le CXL-Xtra n’est pas une procédure recommandée de façon systématique pour chaque patient, et son bénéfice n’a pas encore été clairement démontré.

Si je ne suis pas éligible au laser, existe-t-il un moyen de corriger de fortes corrections ?

Oui. En particulier pour les patients dont l’épaisseur cornéenne est trop fine pour permettre le laser, ou dont la myopie/hypermétropie dépasse largement les limites de correction du laser (par exemple une myopie supérieure à 8-10 dioptries), les « lentilles intraoculaires phakes » (PIOLs) constituent une excellente alternative.

Ces lentilles, également connues du grand public comme des « lentilles permanentes intraoculaires », sont aussi appelées « lentilles collamères implantables » (ICL). Elles sont différentes des lentilles utilisées lors de la chirurgie de la cataracte ; on ne touche pas au cristallin naturel et transparent du patient. Les PIOL sont des lentilles souples, biocompatibles et de haute technologie, placées juste devant le cristallin du patient.

Avec cette méthode, on ne retire pas de tissu cornéen (comme avec le laser) ; au contraire, le défaut est corrigé par un ajout (additif) dans l’œil. Sa fiabilité et son efficacité sont très élevées. Des comparaisons scientifiques fiables réalisées chez des patients atteints de forte myopie ont montré que la chirurgie PIOL (ICL) est plus sûre que le laser. De plus, les PIOL offrent une meilleure « qualité de vision » (en particulier la vision nocturne et la sensibilité au contraste) par rapport au laser.

Ces lentilles peuvent même être utilisées comme option pour corriger les troubles réfractifs chez des patients atteints d’une maladie cornéenne (kératocône) et non éligibles au laser. Le principal risque de cette méthode est qu’elle peut, avec une faible probabilité, déclencher une cataracte précoce en raison de sa proximité avec le cristallin naturel du patient. Cependant, les conceptions modernes de lentilles ont minimisé ce risque.

Comment pouvons-nous arrêter la progression du kératocône ?

Le kératocône est un amincissement progressif de la cornée et une conisation vers l’avant qui altère la vision. Cette situation résulte d’un affaiblissement de la structure biomécanique de la cornée. Aujourd’hui, le seul traitement dont l’efficacité à arrêter la progression de cette maladie a été prouvée est le traitement de « réticulation cornéenne » (Corneal Cross-Linking – CXL).

Ce traitement est une procédure visant à renforcer la structure cornéenne. On instille des gouttes de vitamine B2 (riboflavine) dans l’œil, puis on applique un rayonnement ultraviolet-A (UV-A) d’une longueur d’onde spécifique. L’interaction de ces deux éléments permet la formation de nouvelles liaisons chimiques (« liaisons croisées ») entre les fibres de collagène de la cornée. Ces nouvelles liaisons augmentent la résistance mécanique et la rigidité de la cornée, empêchant la progression de la maladie et l’accentuation de la conisation cornéenne.

Il existe différents protocoles (méthodes) d’application du traitement.

• Méthode classique (Epi-off / avec débridement)
• Méthode accélérée (Accelerated CXL)
• Méthode sans débridement (Epi-on / transepitheliale)

La méthode « avec débridement » (Epi-off) est la méthode originale, réalisée en retirant l’épithélium, la couche la plus superficielle de la cornée, et considérée comme le « gold standard ». Elle permet à la riboflavine de pénétrer au mieux dans le tissu et produit l’effet biomécanique le plus élevé. C’est la méthode offrant les résultats les plus puissants, mais comme l’épithélium est retiré, les premiers jours après l’opération sont douloureux et le temps de récupération est plus long.

Les méthodes « sans débridement » (Epi-on), quant à elles, sont réalisées en préservant l’épithélium. Ainsi, il n’y a pas de douleur après l’opération, la récupération est très rapide et le risque d’infection est minimal. Cependant, comme l’épithélium agit comme une barrière, le passage de la riboflavine est plus difficile, et il est admis que l’efficacité peut être quelque peu inférieure à celle de la méthode avec débridement.

Le choix de la méthode dépend de la sévérité de la maladie et des attentes de confort du patient.

Qu’est-ce que la greffe de cornée (kératoplastie) et quels en sont les types ?

La greffe de cornée (kératoplastie) est une intervention chirurgicale au cours de laquelle un tissu cornéen malade ou endommagé est remplacé par un tissu cornéen sain provenant d’un donneur. Au cours des vingt dernières années, la chirurgie de greffe de cornée a connu un changement radical. Les greffes « pleine épaisseur » (PKP), autrefois standard, ont été remplacées par des greffes « lamellaires » (par couches), dans lesquelles seule la couche malade est remplacée.

Les techniques de greffe de cornée sont les suivantes :

• PKP (Kératoplastie pénétrante / greffe pleine épaisseur)
• DALK (Kératoplastie lamellaire antérieure profonde / greffe de la couche antérieure)
• EK (Kératoplastie endothéliale / greffe de la couche postérieure)

La PKP (greffe pleine épaisseur) est la méthode traditionnelle. Toutes les couches de la cornée (pleine épaisseur) sont retirées et une cornée de donneur est suturée à la place.

La DALK (greffe de la couche antérieure) est particulièrement privilégiée dans des situations où les couches antérieures et moyennes de la cornée (stroma) sont atteintes, comme dans le kératocône, mais où la couche endothéliale la plus interne est saine. Dans cette technique, la couche endothéliale saine du patient est préservée. C’est un avantage majeur, car lorsque l’endothélium du patient est conservé, il n’y a pas de perte cellulaire à long terme et le risque de rejet de greffe est plus faible.

L’EK (greffe de la couche postérieure) est aujourd’hui le type de greffe le plus fréquemment réalisé. Elle est utilisée pour remplacer uniquement la couche interne malade (endothélium) de la cornée. C’est le traitement standard en cas d’insuffisance endothéliale, comme la dystrophie de Fuchs ou l’œdème cornéen pouvant survenir après une chirurgie de la cataracte. Elle comporte aussi des variantes telles que la DSAEK et la DMEK :

Lorsque l’on compare ces deux greffes de la couche postérieure, la DMEK se distingue de loin comme la meilleure méthode. Dans la DMEK, seule l’endothélium et sa membrane (un tissu très fin) sont greffés. Par rapport à la DSAEK, l’acuité visuelle est bien meilleure et la récupération est beaucoup plus rapide. Son plus grand avantage est que le risque de rejet est de 15 à 20 fois plus faible que celui de la DSAEK et de la greffe pleine épaisseur (PKP). Son seul inconvénient est qu’en raison de l’extrême finesse de la membrane greffée, le risque de décollement (décollement de greffe) après l’opération est légèrement plus élevé ; cependant, cette situation peut généralement être corrigée facilement en injectant à nouveau de l’air dans l’œil en consultation.

Chirurgie de la cataracte et du cristallin

Y a-t-il une différence entre la « méthode au laser » (FLACS) et la méthode « phaco » (PCS) lors de la chirurgie de la cataracte ?

La cataracte est la perte de transparence et l’opacification du cristallin naturel (lentille) de l’œil. Son traitement consiste à retirer chirurgicalement ce cristallin opacifié et à le remplacer par une lentille intraoculaire artificielle (IOL). Aujourd’hui, deux techniques modernes principales sont utilisées pour cette intervention : la « phacoémulsification » (PCS) traditionnelle et la « chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde » (FLACS).

La phaco (PCS) traditionnelle est une méthode sans suture considérée depuis des années comme le « gold standard ». Le chirurgien fragmente et aspire le cristallin opacifié à l’intérieur de l’œil à l’aide d’un appareil de phaco utilisant l’énergie ultrasonore (ondes sonores).

La méthode au laser (FLACS) est une technique dans laquelle certaines étapes critiques de l’intervention (incisions cornéennes, ouverture de la capsule antérieure du cristallin et fragmentation du cristallin) sont réalisées automatiquement par un laser femtoseconde contrôlé par ordinateur, plutôt que par la main du chirurgien. Une fois ces étapes effectuées par le laser, le chirurgien aspire ensuite le cristallin fragmenté à l’aide de l’appareil de phaco.

Alors, cette technologie laser coûteuse (FLACS) est-elle meilleure que la phaco traditionnelle ? De grandes études scientifiques multicentriques et de haute qualité, menées pour répondre à cette question, ont comparé directement les deux méthodes. Les résultats sont très clairs : aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux méthodes en termes de réussite visuelle finale du patient. Bien que la méthode au laser (FLACS) automatise certaines étapes de l’intervention, il a été constaté qu’elle n’apportait pas de contribution supplémentaire à l’acuité visuelle du patient ni à la vitesse de récupération (à long terme).

En chirurgie moderne de la cataracte, il apparaît que le facteur déterminant de la réussite réfractive (voir nettement sans lunettes) n’est pas la manière dont le cristallin est retiré (laser ou phaco), mais plutôt la technologie de la lentille implantée à la place.

Quelles technologies de lentilles intraoculaires (IOL) existent lors de la chirurgie de la cataracte ?

Le facteur le plus important déterminant le succès de la chirurgie de la cataracte est le choix de la lentille artificielle (IOL) implantée dans l’œil. Ce choix détermine directement le besoin de lunettes après l’opération.

Les technologies de lentilles sont classées selon les attentes du patient concernant l’abandon des lunettes.

• Lentilles monofocales (à un seul foyer)
• Lentilles toriques (pour astigmatisme)
• Lentilles EDOF (profondeur de champ étendue)
• Lentilles trifocales (à trois foyers / « lentilles intelligentes »)

Les lentilles monofocales (à un seul foyer) sont des lentilles standard et traditionnelles. Elles ne fournissent qu’un seul point de focalisation (généralement la vision de loin). Après l’opération, les patients voient nettement de loin sans lunettes, mais doivent porter des lunettes pour la vision intermédiaire (ordinateur) et la vision de près (lecture).

Les lentilles toriques (pour astigmatisme) sont indispensables chez les patients présentant un astigmatisme élevé et régulier au niveau de la cornée. Elles intègrent une puissance de correction de l’astigmatisme. Si une lentille torique n’est pas implantée chez un patient astigmate, celui-ci devra encore porter des lunettes avec correction d’astigmatisme pour voir nettement de loin après l’opération.

Les lentilles EDOF (profondeur de champ étendue) fonctionnent en « étirant » un point focal unique, plutôt qu’en divisant la lumière en plusieurs points. Elles offrent ainsi une vision continue et de haute qualité de la vision de loin à la vision intermédiaire (ordinateur, plan de travail de cuisine).

Les lentilles trifocales (à trois foyers), connues du grand public comme des « lentilles intelligentes », sont des lentilles qui divisent la lumière en trois foyers : loin, intermédiaire et près. Elles offrent aux patients le plus haut niveau d’indépendance vis-à-vis des lunettes.

Quels sont les inconvénients des « lentilles intelligentes » (EDOF et trifocales) ?

Ces lentilles de haute technologie (EDOF et trifocales) corrigeant la presbytie (diminution de la vision de près liée à l’âge) ont un « coût » en contrepartie de la vie sans lunettes qu’elles procurent. Ce coût correspond à des perceptions lumineuses indésirables appelées « phénomènes photoniques ».

Comme ces lentilles divisent ou étendent la lumière vers différents foyers, elles peuvent créer, en particulier la nuit, des halos, des éblouissements (glare) ou des diffusions lumineuses (starbursts) autour de sources lumineuses telles que les phares de voiture ou les lampadaires.

Les lentilles trifocales (à trois foyers), puisqu’elles offrent trois foyers, présentent généralement une fréquence plus élevée de ces phénomènes photoniques. En contrepartie, elles offrent au patient le plus haut niveau d’indépendance vis-à-vis des lunettes (y compris pour la lecture de près).

Les lentilles EDOF, quant à elles, ont été conçues pour réduire ces effets secondaires et il est généralement admis qu’elles provoquent moins de halos et d’éblouissements que les lentilles trifocales. Elles offrent une vision de loin et intermédiaire (ordinateur) de haute qualité, mais une paire de lunettes de lecture peut être nécessaire pour lire de très petits caractères (p. ex. une notice de médicament).

C’est une question de « préférence » liée au mode de vie, qui doit être discutée en détail entre le patient et le médecin.

Gestion du glaucome (pression oculaire)

Quelle est la première étape du traitement de la pression oculaire (glaucome) ?

Le glaucome (pression oculaire) est une maladie chronique qui provoque des dommages progressifs et irréversibles au nerf optique. Le but du traitement est de réduire la pression intraoculaire (PIO) afin d’arrêter ou de ralentir la progression des dommages nerveux.

La première étape consiste à déterminer pour chaque patient une « pression intraoculaire cible » individuelle. Cette cible n’est pas un chiffre fixe ; elle est définie en fonction de l’état du patient. Plus la maladie est avancée, plus la pression initiale est élevée ou plus le patient est jeune, plus la pression cible est maintenue basse.

Pour atteindre cette cible, il existe deux options thérapeutiques de « première ligne » (premier choix) : les collyres ou le laser SLT. Dans le glaucome à angle ouvert, le groupe de médicaments le plus efficace pour réduire la pression intraoculaire et généralement utilisé en une seule dose quotidienne, les « analogues des prostaglandines » (PGA), est le premier choix. Cependant, les recommandations actuelles préconisent également le laser SLT comme une « première option » au moins aussi efficace que les collyres.

Qu’est-ce que la SLT (trabéculoplastie sélective au laser) et est-elle plus efficace que les collyres ?

La SLT est une technologie laser moderne non destructive, considérée comme une révolution dans le traitement du glaucome. Sa différence fondamentale avec les anciens lasers (trabéculoplastie au laser argon – ALT) est que l’ALT tente d’ouvrir les canaux de drainage en les « brûlant » (dommage coagulatifs), tandis que la SLT déclenche une réponse « biologique ».

La SLT cible uniquement les cellules pigmentées (colorées) du « réseau trabéculaire » (TM), le système naturel d’évacuation des fluides de l’œil. Elle n’endommage pas les tissus environnants. Cette application laser déclenche une cascade de réponses biologiques ; elle attire dans la zone des cellules immunitaires nettoyeuses appelées « macrophages ». Cette réponse cellulaire remodèle et nettoie les canaux de drainage. En résumé, la SLT « rajeunit » le système naturel d’évacuation de l’œil. Comme elle ne brûle pas les tissus, l’intervention peut être répétée lorsque son effet diminue.

L’étude pivot appelée « LiGHT », un essai multicentrique randomisé (mené au Royaume-Uni), a comparé directement le laser SLT, utilisé comme premier traitement du glaucome, aux collyres. Les résultats ont clairement démontré la supériorité de la SLT :

À la fin de 36 mois (3 ans), la SLT a assuré un meilleur contrôle à long terme de la maladie par rapport aux collyres. Environ 75 % des patients du groupe SLT ont réussi à maintenir leur pression oculaire dans la plage cible pendant 3 ans sans utiliser de collyres ni avoir besoin d’un traitement supplémentaire. De plus, commencer le traitement par la SLT a réduit de manière significative, par rapport au groupe collyres, la nécessité future d’une chirurgie du glaucome plus risquée (trabéculectomie). Grâce à ces preuves solides, la SLT est désormais devenue une « première option » au moins aussi puissante que les collyres dans le traitement du glaucome.

Quelles chirurgies du glaucome sont pratiquées lorsque les collyres et le laser sont insuffisants ?

Si le traitement médical (collyres) et le laser SLT ne parviennent pas à atteindre la pression intraoculaire cible du patient ou si la maladie continue de progresser, une intervention chirurgicale est nécessaire. La chirurgie du glaucome est désormais graduée en fonction de la gravité de la maladie.

En cas de chirurgie, il existe deux grandes catégories :

• Trabéculectomie (chirurgie traditionnelle)
• MIGS (chirurgie du glaucome mini-invasive)

La trabéculectomie est l’intervention du glaucome la plus efficace pour abaisser la pression intraoculaire et est considérée depuis des décennies comme le « gold standard ». Elle est la seule méthode pouvant atteindre les niveaux très bas de pression oculaire nécessaires dans le glaucome avancé (p. ex. 11-13 mmHg). Cependant, c’est une chirurgie « à haut risque » ; elle comporte des risques tels que des infections graves après l’opération (blébite) ou une pression trop basse (hypotonie).

Les dispositifs et procédures MIGS (chirurgie du glaucome mini-invasive), quant à eux, ont été développés non pas pour remplacer la trabéculectomie, mais pour combler le « vide » entre les étapes thérapeutiques. Ils sont donc privilégiés chez les patients atteints de glaucome précoce à modéré, lorsque les collyres sont insuffisants mais qu’une chirurgie à haut risque comme la trabéculectomie n’est pas encore nécessaire. Leur objectif est d’obtenir une diminution « modérée » de la pression intraoculaire et/ou de réduire le nombre de collyres utilisés par le patient (la charge thérapeutique). Leur profil de sécurité est bien supérieur à celui de la trabéculectomie.

Le domaine d’utilisation le plus courant de la technologie MIGS est son association (combinée) à la chirurgie de la cataracte au cours de la même séance. Lorsque le patient est déjà au bloc opératoire pour la chirurgie de la cataracte, cette procédure MIGS sûre est ajoutée afin de traiter simultanément son glaucome.

Gestion des maladies de la rétine

Comment traite-t-on la dégénérescence maculaire (« tache jaune ») et l’œdème diabétique (DME) ?

Les maladies telles que l’œdème maculaire diabétique (DME), la dégénérescence maculaire liée à l’âge de type néovasculaire (nAMD) et l’occlusion veineuse rétinienne (CRVO) ont un point commun : l’augmentation d’une protéine appelée « facteur de croissance de l’endothélium vasculaire » (VEGF). Le VEGF est la molécule clé qui provoque la croissance de vaisseaux sanguins anormaux et la fuite de liquide (œdème).

L’approche qui a révolutionné le traitement de ces maladies est la thérapie anti-VEGF (injection intravitréenne). Dans ce traitement, des médicaments qui bloquent le VEGF (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept, etc.) sont injectés directement dans l’œil (dans la cavité vitréenne). Ces agents agissent comme des « coupeurs de signal » qui arrêtent la croissance anormale des vaisseaux et les fuites.

Ces injections constituent le traitement standard de nombreuses maladies rétiniennes.

• Dégénérescence maculaire de type humide (nAMD)
• Œdème maculaire diabétique (DME)
• Occlusion veineuse rétinienne (CRVO)

Les agents anti-VEGF ont fait évoluer l’objectif du traitement dans ces maladies, passant de « stopper la progression » à « améliorer la vision ». Le plus grand défi du traitement n’est pas son efficacité, mais la « charge thérapeutique ». Les patients doivent souvent recevoir des injections toutes les 4 à 8 semaines, parfois pendant des années, voire indéfiniment. La capacité du patient à se conformer à ces contrôles fréquents est le facteur le plus important de la réussite du traitement.

Dans le traitement de la rétinopathie diabétique avancée (PDR), faut-il privilégier le laser (PRP) ou l’injection (anti-VEGF) ?

La rétinopathie diabétique proliférante (PDR) est un stade avancé dans lequel, en raison du VEGF libéré par des zones rétiniennes non perfusées (ischémiques) causées par le diabète, de nouveaux vaisseaux anormaux se développent dans la rétine. Ces vaisseaux peuvent saigner (hémorragie intravitréenne) ou provoquer une traction menant à un décollement de la rétine.

Dans le traitement de la PDR, il existe deux stratégies principales : la « photocoagulation panrétinienne » (PRP) et les « injections anti-VEGF ».

La PRP (laser argon) est un traitement considéré comme le « gold standard » depuis des décennies. Des impacts laser sont appliqués sur les zones rétiniennes ischémiques périphériques afin de « détruire » ces régions. L’objectif est d’arrêter durablement la production de VEGF par ces tissus malsains. C’est efficace, mais cela entraîne des effets secondaires permanents (diminution de la vision nocturne, rétrécissement du champ visuel).

Le traitement anti-VEGF (injection) est également utilisé dans la prise en charge de la PDR.

Lorsque des études récentes ont comparé ces deux méthodes, un résultat intéressant est apparu : au cours des 12 premiers mois, le traitement par injection (anti-VEGF) a permis de meilleurs résultats visuels et une régression plus importante des vaisseaux anormaux que le laser PRP. Cependant, à la fin de 24 mois (2 ans), les résultats visuels entre les deux groupes se sont égalisés.

Cela nous montre ceci : si l’observance du patient est élevée et qu’il peut venir régulièrement pour les injections, la thérapie par injection offre une amélioration plus rapide et meilleure sans les effets destructeurs du laser. Toutefois, l’effet des injections n’est pas permanent ; il nécessite des répétitions. Si le risque que le patient ne vienne pas aux contrôles ou interrompe le traitement est élevé, la thérapie au laser PRP, réalisée une fois et offrant un effet durable (malgré ses effets secondaires), peut être une stratégie plus sûre à long terme.

Comment opère-t-on un décollement de la rétine (déchirure) ?

Le décollement de la rétine (Rhegmatogenous Retinal Detachment – RRD) correspond à la formation d’une déchirure rétinienne, puis à l’infiltration du liquide intraoculaire à travers cette déchirure, séparant la couche nerveuse rétinienne du tissu nourricier sous-jacent. Son traitement est une chirurgie en urgence. Le choix de la technique chirurgicale dépend прежде tout de l’« état du cristallin » du patient (s’il possède ou non son cristallin naturel).

Il existe deux approches chirurgicales principales : l’indentation sclérale (SB) (mise en place d’une bande en silicone depuis l’extérieur de l’œil) et la vitrectomie par la pars plana (PPV) (entrée dans l’œil pour retirer le gel vitréen).

Le choix de la méthode dépend de l’état du cristallin du patient, et les preuves scientifiques (comme les grandes études de type SPR) sont très claires à ce sujet.

Si le patient est « phake » (s’il a son cristallin naturel) :

• L’indentation sclérale (SB – bande externe) est privilégiée.
• Le succès visuel final de cette méthode est meilleur.
• Le risque de développer une cataracte après l’opération est beaucoup plus faible.
• Si le patient est « pseudophake » (opéré de la cataracte / avec une lentille intraoculaire) :
• La vitrectomie (PPV – nettoyage interne) est privilégiée.
• Dans ce groupe, le risque de cataracte n’est déjà pas un facteur.
• Le taux de succès anatomique lors de la première opération est plus élevé avec la PPV.

Malgré ces preuves scientifiques claires, l’indentation sclérale (SB) est aujourd’hui moins souvent privilégiée, car elle est plus difficile à apprendre pour les nouveaux chirurgiens et ceux-ci sont plus familiers avec la vitrectomie. Cela crée une différence entre les « meilleures preuves » et la « pratique actuelle ».

Surface oculaire et gestion du strabisme

Quelles sont les causes de la sécheresse oculaire (DED) et pourquoi son traitement est-il si difficile ?

La sécheresse oculaire (Dry Eye Disease – DED) n’est plus considérée comme une simple « insuffisance de larmes ». Selon la définition moderne, la sécheresse oculaire est une maladie multifactorielle de la surface oculaire caractérisée par la « perte de l’équilibre (homéostasie) du film lacrymal ». Les causes fondamentales qui déclenchent et entretiennent la maladie sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité (les larmes deviennent excessivement salées), l’inflammation de la surface oculaire et des anomalies de la douleur d’origine nerveuse. Ce processus fonctionne comme un « cercle vicieux » auto-entretenu.

C’est aussi la raison pour laquelle le traitement est si difficile et donne parfois des résultats contradictoires. Il existe des traitements avancés tels que les bouchons lacrymaux (obstruction des canaux lacrymaux), l’IPL (thérapie par lumière sur les glandes sébacées des bords palpébraux) et le sérum autologue (collyres préparés à partir du propre sang du patient). Cependant, si les études scientifiques donnent des résultats contradictoires à propos de ces traitements, c’est parce que la sécheresse oculaire n’est pas une maladie « uniforme ».

La cause de la sécheresse varie selon le patient (type par déficit lipidique, type par déficit aqueux, type de douleur neuropathique, etc.). C’est pourquoi, avant de décider du traitement, il est essentiel de déterminer le « phénotype » (sous-type) du patient et d’élaborer un plan thérapeutique personnalisé, ciblant le mécanisme.

Quelles sont les étapes prioritaires dans le traitement du strabisme ?

Le strabisme est un défaut d’alignement ou une déviation des yeux. Son traitement suit une hiérarchie clinique stricte (ordre de priorité) et l’intervention chirurgicale est toujours considérée comme la dernière option.

Le traitement du strabisme suit un ordre de priorité strict, et la chirurgie est toujours la dernière option.

• Première étape : correction réfractive (lunettes)
• Deuxième étape : traitement de l’amblyopie (œil paresseux)
• Troisième étape : intervention chirurgicale

La première et la plus importante étape du traitement du strabisme est de déterminer le trouble réfractif complet du patient (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et de le corriger (lunettes). En particulier chez les enfants, certains types de déviation vers l’intérieur (« ésotropie accommodative ») peuvent disparaître complètement simplement grâce au port de lunettes adaptées.

La deuxième étape, si une amblyopie (œil paresseux) s’est développée en raison de la déviation (strabismique) ou d’une forte correction (réfractive), est de la traiter avant la chirurgie. Le traitement de l’amblyopie se fait généralement en forçant l’œil paresseux à travailler, soit en occluant (patching) le bon œil, soit en instillant des gouttes d’atropine dans le bon œil pour le flouter (pénalisation).

La troisième et dernière étape, la chirurgie du strabisme, est réalisée pour corriger la déviation mécanique restante après la prise en charge des problèmes réfractifs (lunettes) et sensoriels (traitement de l’amblyopie) mentionnés ci-dessus. Lors de l’opération, la force de traction ou la position des muscles qui déplacent le globe oculaire (muscles extraoculaires) est modifiée (recul, raccourcissement, etc.).