Urologische Behandlungen

Urologische Behandlungen umfassen medizinische und chirurgische Methoden zur Beseitigung struktureller Probleme oder funktioneller Störungen der Harnwege (Nieren, Harnblase, Harnleiter) sowie des männlichen Fortpflanzungssystems (Prostata, Hoden). Diese Ansätze zielen darauf ab, Organfunktionen zu erhalten, Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu verbessern. Aktuelle Behandlungsstrategien nutzen moderne Technologien (wie Endoskopie, Laser und robotische Chirurgie), um für jede Person – angepasst an Anatomie und Gesundheitszustand – möglichst minimalinvasive Lösungen anzubieten.

Welche urologischen Krebsarten gibt es und wie werden moderne Krebstherapien angewendet?

Die urologische Onkologie befasst sich mit Krebserkrankungen der urogenitalen Organe wie Prostata, Harnblase, Niere und Hoden. Die Therapie wird sorgfältig anhand des Krebstyps, des Stadiums und des allgemeinen Gesundheitszustands der Patientin bzw. des Patienten festgelegt.

Welche aktuellen Ansätze werden in der Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt?

Das Management des Prostatakarzinoms unterscheidet sich je nach Krankheitsausdehnung (lokal begrenzt oder metastasiert) und dem allgemeinen Gesundheitszustand erheblich.

Welche Faktoren beeinflussen die Therapieentscheidung?

Bei der Therapieplanung – insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten – liegt der Fokus nicht ausschließlich auf dem Tumor. Der allgemeine Gesundheitszustand, die „Gebrechlichkeit“ und die Lebenserwartung sind mindestens ebenso wichtig wie das Tumorstadium. Mithilfe spezieller Assessment-Instrumente (z. B. Geriatric-8) werden Patientinnen und Patienten als „fit“ (für Standardtherapie geeignet), „vulnerabel“ (angepasste Therapie erforderlich) oder „gebrechlich“ (eher palliative, symptommindernde Behandlung) eingestuft. Die Therapieentscheidung richtet sich nach dieser individuellen Einordnung.

Was ist der Unterschied zwischen Aktiver Überwachung und Watchful Waiting?

Nicht jedes Prostatakarzinom erfordert sofort eine Behandlung.

Aktive Überwachung: Sie wird bei niedrigem Risiko oder ausgewählten Fällen mit mittlerem Risiko bevorzugt, wenn die Lebenserwartung über 10 Jahre liegt. Das Ziel ist kurativ (heilungsorientiert), gleichzeitig sollen Nebenwirkungen unnötiger Therapien (Harninkontinenz, Erektionsstörungen) bei langsam wachsenden Tumoren vermieden werden. Die Patientin bzw. der Patient wird nach einem festen Schema (PSA, Untersuchung, MRT und ggf. Re-Biopsie) engmaschig kontrolliert. Bei Progressionszeichen wird auf eine kurative Therapie umgestellt.

Watchful Waiting (Dahingehendes Abwarten): Dies ist meist eine palliative Strategie für Personen mit kürzerer Lebenserwartung oder „gebrechlichem“ Zustand. Ziel ist es, erst bei Symptomentwicklung zu behandeln und Nebenwirkungen – insbesondere einer Hormontherapie – zu minimieren.

Hat sich der Therapieansatz bei fortgeschrittenem Prostatakrebs verändert?

Ja – in diesem Bereich findet ein wichtiger Paradigmenwechsel statt. Beim metastasierten Prostatakarzinom ist die Standardbehandlung die Androgendeprivationstherapie (ADT), also die Unterdrückung des Testosterons.

Aktuelle AUA-Leitlinien empfehlen jedoch, bei Patientinnen und Patienten, die mit fortgeschrittener Erkrankung vorgestellt werden, vor Beginn der ADT zwingend eine Gewebebiopsie zu entnehmen. Während früher in fortgeschrittenen Stadien häufig auf eine Biopsie verzichtet wurde, ist das Gewebe heute für eine „molekulare Charakterisierung“ wichtig. Ziel ist es zu prüfen, ob biomarkerabhängige, zielgerichtete Therapien („smarte“ Medikamente) infrage kommen. Beispielsweise können Patientinnen und Patienten mit bestimmten genetischen Mutationen wie BRCA von PARP-Inhibitoren profitieren.

Was ist die PSMA-gerichtete Radioligandentherapie („intelligente Atomtherapie“)?

Dies ist eine sehr neue Therapieform, die auch als „Theranostik“ bezeichnet wird. Auf der Oberfläche vieler Prostatakarzinomzellen findet sich das Prostate-Specific Membrane Antigen (PSMA).

Bei der Radioligandentherapie (RLT) wird ein Trägermolekül genutzt, das wie ein „Schlüssel“ an PSMA bindet. An diesen „Schlüssel“ wird ein radioaktives Isotop gekoppelt. Nach intravenöser Gabe zirkuliert das Molekül im Körper, bindet gezielt an PSMA-exprimierende Tumorzellen und bringt die Strahlung direkt in die Krebszelle. Ein FDA-zugelassener Wirkstoff ist Lutetium-177–PSMA-617 (LuPSMA). Er wird bei Patientinnen und Patienten eingesetzt, bei denen Standardtherapien wie Chemotherapie und Hormontherapie versagt haben.

Welche fokalen Therapieverfahren (FT) gibt es beim Prostatakarzinom?

Die fokale Therapie ist ein sich entwickelnder Ansatz, der die Lücke zwischen Aktiver Überwachung und radikaler Behandlung (Entfernung der gesamten Prostata) schließen soll. Dank Fortschritten in der Bildgebung (multiparametrisches MRT) und zielgerichteten Fusionsbiopsien kann die Tumorposition in der Prostata präzise kartiert werden. Ziel ist es, nur die bekannte Tumorläsion zu zerstören, um Nebenwirkungen radikaler Therapien (Harninkontinenz, sexuelle Funktionsstörungen) zu reduzieren.

Wichtige fokale Techniken sind:

• Kryotherapie (Einfrieren)
• HIFU (hochintensiver fokussierter Ultraschall)
• IRE (Irreversible Elektroporation – „elektrische Impulse“)

Welche Methoden werden im Management von Blasenkrebs eingesetzt?

Die Behandlung des Blasenkarzinoms richtet sich im Wesentlichen danach, ob der Tumor die Muskelschicht der Blase erreicht hat (muskelinvasiv) oder nicht.

Was ist die Therapie beim nicht-muskelinvasiven (oberflächlichen) Blasenkarzinom (NMIBC)?

Diese Tumoren liegen an der inneren Blasenoberfläche. Die zentrale Behandlung ist die TURBT (transurethrale Resektion des Blasentumors). Unter Anästhesie wird über die Harnröhre ein Resektoskop eingeführt, die Blase erreicht und der sichtbare Tumor endoskopisch „abgetragen“.

Bei Niedrigrisiko-Tumoren wird innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation häufig eine einmalige intravesikale Chemotherapie instilliert, um zu verhindern, dass sich ausgeschwemmte Tumorzellen erneut anheften.

Bei T1-Tumoren (bis an die Muskelschicht reichend) ist eine „Second-Look“-TURBT 4–6 Wochen nach dem Ersteingriff ein leitlinienbasierter, zwingend empfohlener Schritt. Grund ist das Risiko einer Resttumorlast und eine mögliche Unterschätzung der Tumortiefe beim Ersteingriff.

Bei Hochrisiko-NMIBC wird eine intravesikale BCG-Therapie (abgeschwächter Tuberkulose-Impfstamm) in wöchentlichen Instillationszyklen eingesetzt, um das Immunsystem gegen den Tumor zu aktivieren.

Was ist die Therapie beim muskelinvasiven Blasenkarzinom (MIBC)?

Wenn der Tumor die Muskelschicht erreicht hat, ist die Behandlung aggressiver. Der Versorgungsstandard besteht aus neoadjuvanter Chemotherapie (vor der Operation) gefolgt von einer radikalen Zystektomie. Dabei werden die Harnblase, die regionären Lymphknoten und – je nach Geschlecht – angrenzende Organe (beim Mann Prostata, bei der Frau Uterus) entfernt.

Welche chirurgischen Optionen gibt es bei Nierenkrebs?

Bei lokalisiertem (nicht metastasiertem) Nierenzellkarzinom (RCC) ist die Chirurgie die einzige wirksame kurative (heilungsorientierte) Behandlung.

Chirurgische Standards: partiell oder radikal?

Ziel der modernen Chirurgie ist die „nephronsparende“ Operation, also der Erhalt der Nierenfunktion. Die Leitlinien der Europäischen Urologischen Gesellschaft (EAU) empfehlen bei T1-Tumoren (typischerweise <7 cm) nachdrücklich die partielle Nephrektomie (Entfernung nur des Tumors). Dadurch bleibt gesundes Nierengewebe erhalten. Eine radikale Nephrektomie (vollständige Entfernung der Niere) wird nur dann bevorzugt, wenn der Tumor sehr groß ist oder eine partielle Nephrektomie technisch nicht möglich ist.

Wie wird eine robotisch assistierte partielle Nephrektomie (RAPN) durchgeführt?

Die RAPN gilt in vielen Zentren als Goldstandard für kleine Nierentumoren. Dabei werden über 3–5 kleine „Schlüsselloch“-Schnitte robotische Instrumente in den Bauchraum eingeführt. Der Operateur steuert diese Instrumente unter vergrößerter 3D-Sicht.

Der kritischste Schritt ist das vorübergehende Abklemmen der Hauptgefäße der Niere („Warmischämie“), um den Blutfluss kurzzeitig zu stoppen. In diesem blutarmen Feld wird der Tumor mit hoher Präzision aus dem gesunden Nierengewebe herauspräpariert. Anschließend wird der Defekt mit speziellen Nahttechniken (Renorrhaphie) rekonstruiert. Sobald die Rekonstruktion abgeschlossen ist, wird die Klemme gelöst und die Niere wieder durchblutet. Um Nierenschäden zu vermeiden, ist es entscheidend, die Ischämiezeit so kurz wie möglich zu halten (typischerweise unter 25 Minuten).

Was ist der erste Schritt bei der Behandlung von Hodenkrebs?

Eine solide (feste) Raumforderung im Hoden wird bis zum Beweis des Gegenteils als maligne betrachtet und entsprechend behandelt.

Wie sollte der erste chirurgische Eingriff erfolgen?

Vor jeder Therapie – einschließlich Operation – müssen zwingend Serum-Tumormarker (AFP, hCG, LDH) aus Blut bestimmt werden.

Das Standardverfahren ist die radikale inguinale Orchiektomie. Der Zugang erfolgt über einen Schnitt in der Leiste. Eine transskrotale Orchiektomie (Schnitt durch den Hodensack) widerspricht onkologischen Prinzipien und wird wegen des erhöhten Risikos einer Tumoraussaat dringend vermieden. Über den Leistenweg wird der Samenstrang identifiziert und – ohne den Tumor zu manipulieren – auf Höhe seines Austritts aus dem Bauchraum abgebunden und durchtrennt.

Die weitere Therapie richtet sich nach dem histologischen Typ (Nichtseminom oder Seminom) und dem Stadium.

Welche Erkrankungen behandelt die endoskopische Urologie?

Die Endourologie ist ein Teilgebiet, das sich mit der „geschlossenen“ (endoskopischen) Behandlung von Erkrankungen des Harntrakts befasst. Dazu zählen Harnsteine und obstruktive Erkrankungen wie die gutartige Prostatavergrößerung. Der Zugang erfolgt entweder über die natürliche Harnröhrenöffnung (Urethra) oder – perkutan – über eine kleine Öffnung am Rücken.

Welche endoskopischen Therapien gibt es bei Nieren- und Harnleitersteinen?

Die Wahl der Therapie richtet sich nach Größe und Lage des Steins in Niere oder Harnleiter.

Was empfehlen Leitlinien zur Steintherapie?

Als Faustregel gelten bei Harnleitersteinen unter 10 mm ESWL (Stoßwellenlithotripsie von außen) oder URS (Ureterorenoskopie) als Erstlinientherapien. Bei Harnleitersteinen über 10 mm wird URS bevorzugt.

Bei Nierensteinen gilt:

• Nierensteine 10–20 mm: URS (flexible Ureterorenoskopie) oder PCNL (perkutane Nephrolithotomie) als Erstlinie
• Nierensteine >20 mm: klare Erstlinientherapie ist PCNL (perkutane „Schlüsselloch“-Operation über den Rücken)

Wie funktioniert die URS (Laser-Ureteroskopie)?

Ein sehr dünnes, flexibles (oder starres) Endoskop wird über die Harnröhre und die Blase retrograd in den Harnleiter und ggf. bis zur Niere vorgeschoben. Der Stein wird direkt unter Sicht aufgesucht. Mithilfe einer Holmium-Laserfaser wird der Stein entweder „zerstäubt“ (Dusting) oder fragmentiert. Falls erforderlich, werden Fragmente mit einem kleinen „Basket“ (Körbchen) geborgen.

Was ist eine PCNL (perkutane Nephrolithotomie)?

Die PCNL ist das bevorzugte Verfahren (Goldstandard) bei komplexen oder großen Nierensteinen (>20 mm). Unter Vollnarkose – häufig in Bauchlage – wird über einen etwa 1 cm großen Schnitt am Rücken/Flankenbereich ein Zugang zur Niere geschaffen. Unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle wird mit einer Nadel in das Nierenhohlsystem (Kelch) punktiert. Dieser Kanal (Trakt) wird anschließend erweitert, sodass eine Arbeitshülse (Sheath) eingelegt werden kann. Über diese Hülse wird ein Nephroskop (Kamera) eingeführt. Der Stein wird direkt gesehen und mittels Laser- oder Ultraschall-/pneumatischen Lithotriptern zerkleinert; die Fragmente werden entfernt.

Welche Behandlungsoptionen gibt es bei gutartiger Prostatavergrößerung (BPH)?

BPH ist eine altersbedingte Vergrößerung der Prostata, die die Harnröhre einengt.

Welche medikamentösen Optionen gibt es?

Bei moderaten bis schweren Beschwerden sind Medikamente die Erstlinientherapie.

Es werden zwei Hauptgruppen eingesetzt:

• Alpha-Blocker (z. B. Tamsulosin)
• 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren (5-ARI) (z. B. Finasterid)

Alpha-Blocker entspannen die Muskulatur in Prostata und Blasenhals und verbessern den Harnfluss rasch. 5-ARI verkleinern die Prostata; der Effekt setzt typischerweise erst nach etwa 6 Monaten ein.

Wann ist eine Operation erforderlich?

Eine Operation wird erforderlich, wenn die medikamentöse Therapie versagt oder schwere Komplikationen auftreten, z. B. wiederkehrende Harnwegsinfektionen, akuter Harnverhalt, Blasensteine oder eine durch BPH bedingte Nierenfunktionsstörung.

Was ist TURP (transurethrale Resektion der Prostata)?

Die TURP gilt seit vielen Jahren als „Goldstandard“ der BPH-Chirurgie. Über die Harnröhre wird ein Resektoskop (Kamera mit elektrischer Drahtschlinge) eingeführt. Das vergrößerte, die Harnröhre einengende innere Prostatagewebe (Adenom) wird mit der Schlinge schichtweise „abgetragen“.

Heute wird häufig bipolare Technologie verwendet. Sie ermöglicht die Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung und reduziert damit das Risiko des früher bei monopolaren Systemen gefürchteten „TUR-Syndroms“ erheblich.

Wie funktioniert HoLEP (Holmium-Laser-Enukleation)?

HoLEP ist ein modernes Enukleationsverfahren, das besonders bei großen Prostatae (>80 g) empfohlen wird. Im Gegensatz zur „Abtragung“ bei TURP wird hierbei eine Holmium-Laserfaser mit hoher Energie eingesetzt. Der Operateur löst das Prostataadenom (das vergrößerte innere Gewebe) anatomisch vollständig aus der chirurgischen Kapsel (Außenhülle) heraus.

Die abgelösten Lappen werden in die Harnblase vorgeschoben. Anschließend werden sie mit einem sogenannten Morsellator in der Blase in kleine Stücke zerkleinert und abgesaugt. Da das obstruierende Gewebe vollständig entfernt wird, ist das Nachwuchsrisiko sehr gering; zudem kann das entnommene Gewebe zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden.

Womit beschäftigt sich die Andrologie?

Die Andrologie ist ein Teilgebiet der Urologie, das sich mit männlichen Sexualfunktionsstörungen (Erektile Dysfunktion, Peyronie-Krankheit) sowie männlicher Infertilität (Unfruchtbarkeit) befasst.

Welche Therapien gibt es bei erektiler Dysfunktion (ED)?

Nach Diagnostik betonen Leitlinien die „gemeinsame Entscheidungsfindung“ mit dem Patienten.

Typische Therapiestufen sind:

• Orale Pharmakotherapie (PDE5-Hemmer)
• Intrakavernöse Injektionen (IKI)

Bei Männern, die auf orale Medikamente (z. B. Sildenafil, Tadalafil) nicht ansprechen, sind IKI (direkte Injektion in den Penis) oft sehr wirksam.

Chirurgische Therapie: Was ist eine 3-teilige aufblasbare Penisprothese (IPP)?

Die IPP gilt als „Goldstandard“ der operativen Behandlung bei therapieresistenter ED (keine ausreichende Wirkung von Tabletten oder Injektionen). Das System besteht aus drei Komponenten: zwei aufblasbaren Zylindern im Penis, einem Flüssigkeitsreservoir unter der Bauchdecke und einer Pumpe im Hodensack (Skrotum). Durch Betätigen der Pumpe wird Flüssigkeit aus dem Reservoir in die Zylinder übertragen, wodurch eine vollrigide Erektion entsteht.

Wie wird die Peyronie-Krankheit (Peniskrümmung) behandelt?

Eine Therapie beginnt in der Regel erst, wenn die Erkrankung stabil ist (die Krümmung nicht weiter zunimmt).

Therapieoptionen sind:

• Intralesionale Kollagenase-(CCH)-Injektionen
• Tunikaplikation (Korrektur durch Nähte)
• Plaque-Inzision mit Graft (Korrektur mit Patch)
• Penisprothese (IPP)-Implantation

CCH ist eine Enzymtherapie, die bei stabiler Erkrankung und erhaltener Erektionsfunktion direkt in die Plaque injiziert wird. Chirurgisch wird die Plikation eher bei einfacheren Krümmungen eingesetzt, während Graft-Rekonstruktionen komplexeren Deformitäten vorbehalten sind. Bei Peyronie in Kombination mit therapieresistenter ED ist die bevorzugte Behandlung häufig die Implantation einer IPP.

Wie wird männliche Infertilität beurteilt und behandelt?

Ziel der Abklärung ist es, korrigierbare Ursachen, genetische Auffälligkeiten und Kandidaten für assistierte Reproduktion (ART) zu identifizieren.

Welche genetischen Tests können erforderlich sein?

Bei Azoospermie (kein Spermium im Ejakulat) oder schwerer Oligozoospermie werden häufig bestimmte Tests veranlasst.

• Karyotyp-Analyse (Chromosomenanalyse)
• Y-Chromosom-Mikrodelektionsanalyse

Männern mit aktivem Kinderwunsch sollte niemals exogenes Testosteron verordnet werden, da dies die Spermienproduktion unterdrückt.

Was ist eine Mikro-TESE?

Bei Männern mit Azoospermie können Spermien für eine ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) chirurgisch gewonnen werden. Bei nicht-obstruktiver Azoospermie (Störung der Spermienproduktion) gilt die Mikro-TESE als Goldstandard. Dabei wird Hodengewebe unter dem Operationsmikroskop etwa 25-fach vergrößert, um die am ehesten spermatogeneseaktiven, prall wirkenden Tubuli gezielt zu finden und zu entnehmen.

Welche Bereiche umfasst die Frauenurologie und Neuro-Urologie?

Dieses Feld befasst sich bei Frauen und Männern mit Blasenentleerungsstörungen (Inkontinenz, überaktive Blase) sowie Beckenbodenstörungen (Organsenkung).

Welche operativen Verfahren gibt es bei Belastungsinkontinenz (SUI)?

Bei SUI kommt es zu unwillkürlichem Urinverlust bei körperlicher Belastung wie Husten, Niesen oder Lachen.

Wichtige operative Optionen sind:

• Mid-Urethral-Slings (MUS)
• Autologe fasziale pubovaginale Slings (PVS)

MUS sind die am häufigsten eingesetzten, minimalinvasiven Verfahren und beinhalten das Einlegen eines synthetischen Netzbandes (Mesh) unter die mittlere Harnröhre. PVS verwenden körpereigene Faszie (autologes Gewebe) zur Bildung der Schlinge und sind eine bevorzugte Option bei Rezidiv-SUI oder wenn kein synthetisches Netz gewünscht ist.

Wie wird eine therapieresistente überaktive Blase (OAB) behandelt?

Die OAB ist gekennzeichnet durch plötzlichen Harndrang (Urgency), häufiges Wasserlassen und Dranginkontinenz. Wenn Medikamente nicht ausreichend wirken, kommen „Drittlinien“-Verfahren zum Einsatz.

Intradetrusorale OnabotulinumtoxinA-(Botox)-Injektion: In der Praxis wird über ein Zystoskop Botulinumtoxin direkt in den Detrusormuskel der Blase injiziert. Dadurch wird die Überaktivität des Muskels chemisch gehemmt. Die Wirkung hält etwa 6–9 Monate an und muss wiederholt werden. Das wichtigste Risiko ist Harnverhalt mit möglicher Notwendigkeit zum intermittierenden Selbstkatheterismus.

Sakrale Neuromodulation (SNM) („Blasen-Schrittmacher“): Dies ist ein zweistufiges operatives Verfahren. Zunächst wird unter lokaler Anästhesie eine Testelektrode an der S3-Sakralwurzel platziert. Über 1–2 Wochen wird die Wirkung mit einem externen Testgerät geprüft. Bei Erfolg (Symptomverbesserung >50%) wird anschließend ein permanenter Impulsgenerator („Batterie“) subkutan im oberen Gesäßbereich implantiert.

Perkutane Tibialisnervenstimulation (PTNS): Die am wenigsten invasive Option. In der Nähe des Innenknöchels (medialer Malleolus) wird eine feine Nadelelektrode zur Stimulation des posterioren Tibialisnervs platziert. Dieser Nerv teilt zentrale Bahnen mit den sakralen Nerven, die die Blase steuern. Es erfolgt eine milde Stimulation über 30 Minuten. Das Verfahren wird typischerweise 12 Wochen lang wöchentlich, anschließend als monatliche Erhaltungstherapie wiederholt.

Wie wird eine Beckenorgansenkung (POP) operiert?

POP beschreibt die Senkung eines oder mehrerer vaginaler Kompartimente (Blase, Uterus oder Rektum).

Operative Optionen werden in zwei Kategorien eingeteilt:

• Rekonstruktive Verfahren
• Obliterative (verschließende) Verfahren

Die Sakrokolpopexie ist ein häufig bevorzugtes rekonstruktives Verfahren. Dabei wird der Vaginalapex mithilfe eines Netzes am Sakrum fixiert; der Eingriff kann robotisch erfolgen. Die Kolpokleisis ist ein obliteratives Verfahren, bei dem die Vagina teilweise oder vollständig verschlossen wird. Es ist sehr effektiv, macht jedoch Geschlechtsverkehr unmöglich und ist daher nur für Personen geeignet, die nicht sexuell aktiv sind.

Wie wird eine Harnröhrenstriktur (Urethrastriktur) behandelt?

Eine Urethrastriktur entsteht durch Narbengewebe, das das Lumen der Harnröhre verengt.

Haupttherapien sind:

• Endoskopische Behandlung (Dilatation/DVIU)
• Urethroplastik (offene Rekonstruktion)

Endoskopische Verfahren (Aufdehnung oder inneres Einschneiden) können bei erstmaligen, unkomplizierten und kurzen Strikturen versucht werden, weisen jedoch hohe Rezidivraten auf. Die Urethroplastik ist die definitive, dauerhafte Rekonstruktion bei wiederkehrenden oder langen Strikturen. Häufig wird dabei ein Schleimhauttransplantat (bukkales Mukosagraft) aus der Mundhöhle zur Rekonstruktion verwendet.