Antragsformular für betroffene Personen

EFC GESUNDHEITSDIENSTLEISTUNGEN HANDELS A.G.

ANTRAGSFORMULAR FÜR BETROFFENE PERSONENBEZOGENER DATEN

PERSONAL DATA OWNER APPLICATION FORM

Gemäß Artikel 11 des Gesetzes Nr. 6698 zum Schutz personenbezogener Daten („KVKK“) sowie den in Kapitel III der Datenschutz-Grundverordnung der Europäischen Union („GDPR“) genannten Rechten können Sie Ihren Antrag mit diesem Formular über eine der nachstehend erläuterten Methoden an unser Unternehmen übermitteln.

Methode	Kontaktinformation	Beschreibung
Persönliche Abgabe	Tevfikbey Mah. 2321 Sk. No:4 Küçükçekmece/ ISTANBUL	Bei der persönlichen Abgabe des Antragsformulars für personenbezogene Daten bringen Sie bitte ein Dokument mit, das Ihre Identität bestätigt, wie z. B. Führerschein, Personalausweis, Reisepass usw.
Notariell beglaubigter Versand	Tevfikbey Mah. 2321 Sk. No:4 Küçükçekmece/ ISTANBUL	Im Falle der Zusendung des Antragsformulars für personenbezogene Daten mit notariell beglaubigten Unterlagen gilt der Tag, an dem die Sendung unser Unternehmen erreicht, als Eingangsdatum zur Bearbeitung. In diesem Zusammenhang müssen Ihre Sendungen als Einschreiben mit Rückschein versendet werden.
E-Mail	[email protected]	Nach Zusendung des Antragsformulars für personenbezogene Daten per E-Mail kann zur Bestätigung Ihrer Identitätsangaben eine Identitätsprüfung durch Systemkontrollen oder Kontaktaufnahme erfolgen.

Ihre an uns übermittelten Anträge werden gemäß Absatz 2 des Artikels 13 des Gesetzes je nach Art Ihres Antrags innerhalb von dreißig Tagen ab dem Datum des Eingangs beantwortet. Unsere Antworten werden Ihnen gemäß Artikel 13 des betreffenden Gesetzes schriftlich oder elektronisch übermittelt.

Ihre Identitäts- und Kontaktinformationen /YOUR IDENTITY AND CONTACT INFORMATION

Bitte füllen Sie die nachstehenden Felder aus, damit wir Sie kontaktieren und Ihre Identität überprüfen können.

Vor- und Nachname	/Name Surname

TR-Identitätsnummer, Reisepassnummer /TR Identity No
Zustelladresse /Notification Address
Mobiltelefon /GSM


E-Mail-Adresse /E-mail Address

Antrag an den Verantwortlichen /	Applied Data Supervisor

Bitte geben Sie Ihre Beziehung zu unserem Unternehmen an. (z. B. Kunde, Geschäftspartner, Bewerber, ehemaliger Mitarbeiter, Mitarbeiter eines Drittunternehmens, Anteilseigner)

☐	Kunde	☐	Geschäftspartner
☐	Besucher	☐	Sonstiges: ……………………………………………………………..

Abteilung, mit der Sie in unserem Unternehmen in Kontakt standen:………………….…………………………………………………………

Betreff: ……………………………………..…………………………………….………………………………………………………………..

☐ Ich bin ein ehemaliger Mitarbeiter	☐ Ich habe mich beworben / meinen Lebenslauf eingereicht
Beschäftigungsjahre : ………………………………………….	Datum : …………………………………………………………………..
☐ Sonstiges:	☐ Ich bin Mitarbeiter eines Drittunternehmens
……………………………………………………..	Bitte geben Sie das Unternehmen und die Position an,
	bei der Sie tätig sind
	………………………………………………………………………………

Bitte geben Sie Ihr Anliegen im Rahmen des Gesetzes detailliert an:

…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bitte wählen Sie die Methode, mit der unsere Antwort auf Ihren Antrag Ihnen mitgeteilt werden soll:

Ich möchte, dass sie an meine Adresse gesendet wird.

Ich möchte, dass sie an meine E-Mail-Adresse gesendet wird.

(Wenn Sie die E-Mail-Methode wählen, können wir Ihnen schneller antworten.)

Ich möchte sie persönlich entgegennehmen.

(Im Falle der Entgegennahme durch einen Bevollmächtigten ist eine notariell beglaubigte Vollmacht oder ein entsprechendes Autorisierungsdokument erforderlich.)

Dieses Antragsformular wurde erstellt, um Ihre Beziehung zu unserem Unternehmen festzustellen und gegebenenfalls Ihre von unserem Unternehmen verarbeiteten personenbezogenen Daten vollständig zu bestimmen, damit Ihre entsprechende Anfrage korrekt und innerhalb der gesetzlichen Frist beantwortet werden kann. Zur Vermeidung rechtlicher Risiken, die sich aus einer rechtswidrigen und unberechtigten Datenweitergabe ergeben können, und insbesondere zur Gewährleistung der Sicherheit Ihrer personenbezogenen Daten behält sich unser Unternehmen das Recht vor, zusätzliche Unterlagen und Informationen (Kopie des Personalausweises oder Führerscheins usw.) zur Identitäts- und Berechtigungsprüfung anzufordern. Falls die im Rahmen des Formulars übermittelten Informationen zu Ihren Anträgen nicht korrekt und aktuell sind oder ein unbefugter Antrag gestellt wird, übernimmt unser Unternehmen keine Haftung für Anträge, die aus solchen fehlerhaften Informationen oder unbefugten Anträgen resultieren.

Name und Nachname des Antragstellers (Betroffene Person):

Antragsdatum:

Unterschrift: