Augenbehandlungen

„Augenbehandlungen“ bezeichnet alle medizinischen Interventionen, die eingesetzt werden, um die Sehfunktion zu erhalten, zu verbessern oder Erkrankungen zu managen, die die Gesundheit des Auges beeinträchtigen. Dies umfasst ein sehr breites Spektrum an Situationen – von Problemen der Bildschärfe im optischen System des Auges bis hin zu Druckungleichgewichten in den inneren Strukturen oder Schäden an der Nervenschicht. Das grundlegende Ziel der Behandlungen ist es, die Sehfähigkeit des Menschen zu optimieren, eine klare und gesunde Sicht zu gewährleisten und die Lebensqualität zu steigern.

Welche Lasermethoden werden eingesetzt, um von Brille oder Kontaktlinsen wegzukommen?

Operationen zur Brillenfreiheit, also das Augenlasern, sind Eingriffe, die die Form der Hornhaut (Kornea) – der äußersten transparenten Schicht des Auges – dauerhaft verändern, um Brechungsfehler wie Myopie (Ferne), Hyperopie (Nähe) und Astigmatismus zu korrigieren. Heute stechen drei moderne Hauptmethoden hervor.

• PRK / Trans-PRK (No-Touch)
• LASIK (Flap-Methode)
• SMILE (Flaplose Methode)

PRK / Trans-PRK (No-Touch) ist die älteste und biomechanisch (Hornhautstabilität) zuverlässigsten Lasertechnik. Bei dieser Methode wird die sich selbst erneuernde Epithelschicht ganz oben auf der Hornhaut entfernt und der Laser wird direkt auf das darunterliegende Gewebe angewendet. In der „Trans-PRK“ (No-Touch)-Variante erfolgt auch dieses Abtragen per Laser (kontaktlos). Da kein Hornhautflap (Flep) erzeugt wird, bleibt die Hornhautstabilität maximal erhalten. Allerdings ist die Heilungszeit im Vergleich zu den anderen Methoden länger und die ersten Tage nach der Operation können schmerzhafter oder mit stärkerem Fremdkörpergefühl verlaufen.

LASIK (oder die moderne Variante Femto-LASIK) ist weltweit die am häufigsten angewandte Methode. Dabei wird im oberen Bereich der Hornhaut mit einem „Femtosekunden“-Laser ein dünner Flap (Flep) erzeugt. Dieser Flap wird wie eine Tür zur Seite geklappt, der Laser wird auf das darunterliegende Gewebe angewendet und anschließend wird der Flap wieder zurückgelegt. Der größte Vorteil ist die sehr schnelle Heilung; Patienten beginnen in der Regel schon am nächsten Tag klar zu sehen. Nachteile sind, dass dieser Flap lebenslang (auch wenn mit geringer Wahrscheinlichkeit) eine gewisse Empfindlichkeit gegenüber Stößen darstellen kann und dass durch das Durchtrennen von Hornhautnerven im Vergleich zu anderen Methoden häufiger trockene Augen entstehen können.

SMILE ist die neueste Lasertechnologie. Bei dieser Methode wird kein Flap erzeugt. Der Femtosekundenlaser formt innerhalb der Hornhaut, unter einer intakten, stabilen Gewebeschicht, je nach Korrekturbedarf ein scheibenförmiges kleines Gewebestück (Lentikel). Der Chirurg zieht dieses Gewebestück anschließend durch einen sehr kleinen Schnitt von 2–4 mm am Hornhautrand heraus. Da kein Flap vorhanden ist, entfallen LASIK-typische Risiken und das Risiko für trockene Augen ist geringer. Die visuelle Erholung ist etwas langsamer als bei LASIK, aber deutlich schneller als bei PRK.

Welche Methode gewählt wird, hängt von der Hornhautdicke, der Dioptrienstärke, dem Zustand trockener Augen und dem Lebensstil (z. B. ob man aktiv Sport treibt) ab.

Erhöht es den Schutz, zusammen mit der Laserbehandlung „Xtra“ (Cross-Linking) durchführen zu lassen?

„Laser Xtra“ (z. B. LASIK Xtra) ist die gleichzeitige Anwendung eines beschleunigten Cross-Linkings (CXL) an der Hornhaut in derselben Sitzung während des Augenlaserns. Das theoretische Ziel dieses Vorgehens ist es, das durch den Laser etwas ausgedünnte Hornhautgewebe zu stärken und das Risiko einer schweren Komplikation namens „Keratektasie“ (Vorwölbung der Hornhaut nach vorne) auf null zu reduzieren.

Allerdings sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit dieses prophylaktischen Ansatzes recht widersprüchlich. Während eine Stärkung der Hornhaut erwartet wird, haben einige breit angelegte Analysen der letzten Jahre gezeigt, dass dieses Verfahren die Hornhautdicke weiter reduzieren oder langfristige Sehergebnisse negativ beeinflussen könnte. Diese Befunde zeigen, dass standardmäßig mit dem Laser kombinierte „Xtra“-Protokolle noch nicht ideal sind. Daher ist CXL-Xtra kein Eingriff, der jedem Patienten routinemäßig empfohlen wird, und sein Nutzen ist bisher nicht eindeutig belegt.

Wenn ich nicht für den Laser geeignet bin: Gibt es eine Möglichkeit, hohe Dioptrien zu korrigieren?

Ja, die gibt es. Besonders für Patienten, deren Hornhaut zu dünn ist, um eine Laserbehandlung zuzulassen, oder deren Myopie/Hyperopie weit über den Korrekturgrenzen des Lasers liegt (z. B. Myopie über 8–10 Dioptrien), sind „phake Intraokularlinsen“ (PIOLs) eine hervorragende Alternative.

Diese Linsen werden umgangssprachlich auch als „dauerhafte Intraokularlinsen“ bezeichnet und sind ebenfalls als „implantierbare Kollamerlinsen“ (ICL) bekannt. Sie unterscheiden sich von den Linsen, die bei einer Kataraktoperation verwendet werden; die eigene natürliche, klare Linse des Patienten wird nicht angetastet. PIOLs sind hochentwickelte, weiche und biokompatible Linsen, die direkt vor der eigenen Linse des Patienten eingesetzt werden.

Bei dieser Methode wird kein Hornhautgewebe abgetragen (wie beim Laser), sondern im Gegenteil durch Hinzufügen (additiv) im Auge korrigiert. Die Zuverlässigkeit und Wirksamkeit ist sehr hoch. Zuverlässige wissenschaftliche Vergleiche bei hochmyopen Patienten haben gezeigt, dass die PIOL-(ICL)-Operation im Vergleich zum Laser sicherer ist. Zudem bieten PIOLs im Vergleich zum Laser eine bessere „Sehqualität“ (insbesondere Nachtsehen und Kontrastempfindlichkeit).

Diese Linsen können sogar bei Patienten mit Hornhauterkrankungen (Keratokonus), die nicht für den Laser geeignet sind, als Option zur Korrektur des Brechungsfehlers eingesetzt werden. Das Hauptrisiko dieser Methode besteht darin, dass sie (mit geringer Wahrscheinlichkeit) aufgrund der Nähe zur natürlichen Linse die Entwicklung eines frühen Katarakts auslösen kann. Moderne Linsendesigns haben dieses Risiko jedoch minimiert.

Wie können wir das Fortschreiten der Keratokonus-Erkrankung stoppen?

Keratokonus ist eine progressive Ausdünnung der Hornhaut, bei der sich die Hornhaut nach vorne spitzt und das Sehen beeinträchtigt. Dies entsteht durch eine Schwächung der biomechanischen Struktur der Hornhaut. Heute ist die einzige nachweislich wirksame Behandlung, die das Fortschreiten dieser Erkrankung stoppen kann, die „Hornhaut-Cross-Linking“-Therapie (Corneal Cross-Linking – CXL).

Diese Behandlung ist ein Verfahren zur Stärkung der Hornhautstruktur. Es werden Vitamin-B2-(Riboflavin)-Tropfen ins Auge gegeben und anschließend wird Ultraviolett-A-(UV-A)-Licht einer bestimmten Wellenlänge angewendet. Die Wechselwirkung dieser beiden Komponenten bewirkt die Bildung neuer chemischer Bindungen („Quervernetzungen“) zwischen den Kollagenfasern in der Hornhaut. Diese neuen Bindungen erhöhen die mechanische Widerstandsfähigkeit und Steifigkeit der Hornhaut, wodurch das Fortschreiten der Erkrankung und eine weitere Vorwölbung der Hornhaut verhindert wird.

Es gibt verschiedene Anwendungsprotokolle (Methoden) der Behandlung.

• Klassische Methode (Epi-off / mit Abtragen)
• Beschleunigte Methode (Accelerated CXL)
• Methode ohne Abtragen (Epi-on / transepithelial)

Die „Epi-off“-Methode ist die ursprüngliche und als „Goldstandard“ geltende Methode, bei der das Epithel, die oberste Schicht der Hornhaut, abgetragen wird. Sie ermöglicht das beste Eindringen von Riboflavin in das Gewebe und erzeugt die stärkste biomechanische Wirkung. Dies ist die wirksamste Methode, jedoch ist sie durch das Abtragen des Epithels in den ersten Tagen nach der Operation schmerzhafter und die Heilungszeit ist länger.

„Epi-on“-Methoden werden hingegen unter Erhalt des Epithels durchgeführt. Dadurch treten keine postoperativen Schmerzen auf, die Heilung ist sehr schnell und das Infektionsrisiko ist minimal. Da das Epithel jedoch als Barriere wirkt, ist das Eindringen von Riboflavin schwieriger, und es wird akzeptiert, dass die Wirksamkeit im Vergleich zur Methode mit Abtragen etwas geringer sein kann.

Welche Methode gewählt wird, richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und den Komforterwartungen des Patienten.

Was ist eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) und welche Arten gibt es?

Eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem krankes oder geschädigtes Hornhautgewebe durch gesundes Spenderhornhautgewebe ersetzt wird. In den letzten zwanzig Jahren hat die Hornhauttransplantationschirurgie einen grundlegenden Wandel erlebt. Die früher standardmäßigen „Vollschicht“-Transplantationen (PKP) wurden zunehmend durch „lamelläre“ (schichtweise) Transplantationen ersetzt, bei denen nur die erkrankte Schicht ausgetauscht wird.

Zu den Techniken der Hornhauttransplantation gehören:

• PKP (Penetrierende Keratoplastik / Vollschichttransplantation)
• DALK (Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik / vordere Schichttransplantation)
• EK (Endotheliale Keratoplastik / hintere Schichttransplantation)

PKP (Vollschichttransplantation) ist die traditionelle Methode. Dabei werden alle Schichten der Hornhaut (volle Dicke) entfernt und eine Spenderhornhaut wird eingenäht.

DALK (vordere Schichttransplantation) wird insbesondere bei Erkrankungen wie Keratokonus bevorzugt, bei denen die vorderen und mittleren Schichten der Hornhaut (Stroma) erkrankt sind, die innerste Endothelschicht jedoch gesund ist. Bei dieser Technik bleibt das eigene gesunde Endothel des Patienten erhalten. Das ist ein sehr großer Vorteil, weil bei Erhalt des eigenen Endothels langfristig kein Zellverlust auftritt und das Abstoßungsrisiko geringer ist.

EK (hintere Schichttransplantation) ist heute die am häufigsten durchgeführte Transplantationsart. Sie wird eingesetzt, um nur die innerste erkrankte Schicht der Hornhaut (Endothel) zu ersetzen. Sie ist die Standardbehandlung bei Endothelinsuffizienzen wie Fuchs-Dystrophie oder Hornhautödem, das nach einer Kataraktoperation auftreten kann. Es gibt Varianten wie DSAEK und DMEK:

Vergleicht man diese beiden hinteren Schichttransplantationen, so sticht DMEK mit großem Abstand als die beste Methode hervor. Bei DMEK werden nur das Endothel und seine Membran (ein sehr dünnes Gewebe) transplantiert. Im Vergleich zu DSAEK ist die Sehschärfe deutlich besser und die Heilung wesentlich schneller. Der größte Vorteil ist, dass das Abstoßungsrisiko im Vergleich sowohl zu DSAEK als auch zur Vollschicht-(PKP)-Transplantation um das 15- bis 20-Fache niedriger ist. Der einzige Nachteil ist, dass das transplantierte Gewebe sehr dünn ist und daher das Risiko einer postoperativen Ablösung (Dekollement) etwas höher sein kann; dies lässt sich jedoch in der Regel leicht in der Sprechstunde korrigieren, indem erneut Luft ins Auge eingebracht wird.

Katarakt- und Linsenchirurgie

Gibt es einen Unterschied zwischen der „Laser-Methode“ (FLACS) und der „Phako“-Methode (PCS) bei der Kataraktoperation?

Katarakt ist die Eintrübung der natürlichen Linse (des Linsenapparats) im Auge. Die Behandlung besteht darin, diese getrübte Linse chirurgisch zu entfernen und durch eine künstliche Intraokularlinse (IOL) zu ersetzen. Heute werden dafür zwei moderne Haupttechniken verwendet: die traditionelle „Phakoemulsifikation“ (PCS) und die „Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie“ (FLACS).

Die traditionelle Phako (PCS) ist seit Jahren der „Goldstandard“ als nahtlose Methode. Der Chirurg nutzt ein „Phako“-Gerät, das Ultraschallenergie (Schallwellen) einsetzt, um die getrübte Linse im Auge zu zerkleinern und abzusaugen.

Die Laser-Methode (FLACS) ist dagegen eine Technik, bei der einige kritische Schritte der Operation (Hornhautschnitte, Eröffnung der vorderen Linsenkapsel und Zerkleinerung der Linse) nicht durch die Hand des Chirurgen, sondern automatisch durch einen computergesteuerten Femtosekundenlaser durchgeführt werden. Nachdem der Laser diese Schritte abgeschlossen hat, saugt der Chirurg die zerkleinerte Linse weiterhin mit dem Phako-Gerät ab.

Ist diese teure Lasertechnologie (FLACS) also besser als die traditionelle Phako? Große, multizentrische und hochwertige wissenschaftliche Studien, die beide Methoden direkt verglichen haben, liefern eine klare Antwort: Hinsichtlich des finalen Seherfolgs des Patienten wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Methoden gefunden. Obwohl die Laser-Methode (FLACS) bestimmte Schritte automatisiert, hat sich gezeigt, dass sie langfristig keinen zusätzlichen Beitrag zur Sehschärfe oder zur Heilungsgeschwindigkeit leistet.

Es wird verstanden, dass in der modernen Kataraktchirurgie der entscheidende Faktor für den refraktiven Erfolg (klares Sehen ohne Brille) nicht darin liegt, wie die Linse entfernt wird (Laser oder Phako), sondern welche technologische Art von Linse eingesetzt wird.

Welche Intraokularlinsen-(IOL)-Technologien gibt es bei der Kataraktoperation?

Der wichtigste Faktor, der den Erfolg einer Kataraktoperation bestimmt, ist die Auswahl der künstlichen Linse (IOL), die ins Auge eingesetzt wird. Diese Auswahl bestimmt direkt, ob der Patient nach der Operation eine Brille benötigt.

Die Linsentechnologien werden entsprechend der Erwartung des Patienten an Brillenfreiheit geordnet.

• Monofokale (Ein-Fokus-)Linsen
• Torische (Astigmatismus-)Linsen
• EDOF-(erweiterte Tiefenschärfe-)Linsen
• Trifokale (Drei-Fokus- / „Smart“-)Linsen

Monofokale (Ein-Fokus-)Linsen sind die standardmäßigen, traditionellen Linsen. Sie bieten nur einen Fokuspunkt (in der Regel für die Ferne). Patienten sehen nach der Operation die Ferne ohne Brille klar, müssen jedoch für die mittlere Distanz (Computer) und die Nähe (Lesen) eine Brille tragen.

Torische (Astigmatismus-)Linsen sind für Patienten mit hohem und regulärem Hornhautastigmatismus erforderlich. Die Linse hat eine integrierte Astigmatismus-Korrekturstärke. Wenn einem Patienten mit Astigmatismus keine torische Linse eingesetzt wird, muss er auch nach der Operation weiterhin eine Brille mit Astigmatismuskorrektur tragen, um die Ferne klar zu sehen.

EDOF-(erweiterte Tiefenschärfe-)Linsen arbeiten, indem sie nicht das Licht auf mehrere Punkte aufteilen, sondern einen einzelnen Fokuspunkt „verlängern“. Dadurch ermöglichen sie eine unterbrechungsfreie und hochwertige Sicht von der Ferne bis zur mittleren Distanz (Computer, Küchenarbeitsplatte).

Trifokale (Drei-Fokus-)Linsen, umgangssprachlich als „Smart Lenses“ bekannt, teilen das Licht auf drei Fokuspunkte (Ferne, mittlere Distanz und Nähe) auf. Sie bieten Patienten die höchste Brillenunabhängigkeit.

Welche Nachteile haben „Smart Lenses“ (EDOF und Trifokal)?

Diese Hightech-Linsen (EDOF und Trifokal), die Presbyopie (altersbedingte Nahsichtschwäche) korrigieren, haben einen „Preis“ für das Leben ohne Brille. Dieser Preis sind unerwünschte Lichtwahrnehmungen, die als „photonische Phänomene“ bezeichnet werden.

Da diese Linsen das Licht auf verschiedene Fokusse aufteilen oder verlängern, erzeugen sie insbesondere nachts um Lichtquellen wie Autoscheinwerfer oder Straßenlaternen Halos (Lichthöfe), Blendung (Glare) oder Lichtstreuung (Starbursts).

Trifokale (Drei-Fokus-)Linsen weisen aufgrund ihrer drei Fokusse in der Regel eine höhere Häufigkeit dieser photonischen Phänomene auf. Im Gegenzug bieten sie dem Patienten die höchste Brillenunabhängigkeit (einschließlich Lesen in der Nähe).

EDOF-Linsen sind hingegen so konzipiert, dass sie diese Nebenwirkungen reduzieren, und es wird allgemein angenommen, dass sie im Vergleich zu trifokalen Linsen weniger Halos und Blendung verursachen. Sie bieten eine hochwertige Sicht in der Ferne und im mittleren Bereich (Computer), jedoch kann zum Lesen sehr kleiner Schrift (z. B. Beipackzettel) eine Lesebrille erforderlich sein.

Dies ist eine Frage der „Präferenz“, die abhängig vom Lebensstil ausführlich zwischen Patient und Arzt besprochen werden sollte.

Management des Glaukoms (Augendruck)

Was ist der erste Schritt in der Behandlung des Augendrucks (Glaukom)?

Glaukom (Augendruck) ist eine chronische Erkrankung, die zu einem fortschreitenden und irreversiblen Schaden am Sehnerv führt. Ziel der Behandlung ist es, den Augeninnendruck (IOD) zu senken, um das Fortschreiten der Nervenschädigung zu stoppen oder zu verlangsamen.

Der erste Schritt besteht darin, für jeden Patienten einen individuellen „Ziel-Augeninnendruck“ festzulegen. Dieses Ziel ist keine feste Zahl; es wird entsprechend dem Zustand des Patienten bestimmt. Je weiter fortgeschritten die Erkrankung ist, je höher der Ausgangsdruck oder je jünger der Patient ist, desto niedriger wird der Ziel-Augeninnendruck angesetzt.

Um dieses Ziel zu erreichen, gibt es zwei „Therapieoptionen der ersten Stufe“ (erste Wahl): Augentropfen oder SLT-Laser. Beim Offenwinkelglaukom sind „Prostaglandin-Analoga“ (PGA) die wirksamste Medikamentengruppe zur Senkung des Augeninnendrucks und werden häufig als erste Wahl eingesetzt, meist mit einer einmal täglichen Anwendung. Aktuelle Leitlinien empfehlen jedoch auch den SLT-Laser als eine mindestens ebenso wirksame „Erstoption“ wie Tropfen.

Was ist SLT (Selektive Lasertrabekuloplastik) und ist es wirksamer als Tropfen?

SLT ist eine moderne Lasertechnologie, die in der Glaukombehandlung als Revolution gilt und das Gewebe nicht schädigt (non-destruktiv). Der grundlegende Unterschied zu älteren Lasern (Argon-Lasertrabekuloplastik – ALT) besteht darin, dass ALT versucht, die Abflusskanäle durch „Verbrennen“ (koagulativer Schaden) zu öffnen, während SLT eine „biologische“ Reaktion auslöst.

SLT zielt im „Trabekelwerk“ (TM), dem natürlichen Abflusssystem des Auges, nur auf pigmentierte (gefärbte) Zellen ab. Es schädigt das umgebende Gewebe nicht. Die Laseranwendung startet eine biologische Reaktionskaskade; sie zieht „Makrophagen“ genannte reinigende Immunzellen in die Region. Diese zelluläre Antwort remodeliert und reinigt die Abflusskanäle. Kurz gesagt: SLT „verjüngt“ das natürliche Abflusssystem des Auges. Da es das Gewebe nicht verbrennt, kann es wiederholt werden, wenn seine Wirkung nachlässt.

Die wegweisende, multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie namens „LiGHT“ (in Großbritannien durchgeführt) hat den SLT-Laser als Erstbehandlung beim Glaukom direkt mit Augentropfen verglichen. Die Ergebnisse zeigten die Überlegenheit von SLT eindeutig:

SLT erzielte nach 36 Monaten (3 Jahren) im Vergleich zu Augentropfen eine bessere langfristige Krankheitskontrolle. Etwa 75 % der Patienten in der SLT-Gruppe konnten ihren Augeninnendruck über 3 Jahre im Zielbereich halten, ohne Tropfen zu verwenden oder zusätzliche Behandlung zu benötigen. Darüber hinaus reduzierte der Start der Behandlung mit SLT im Vergleich zur Tropfengruppe den Bedarf an einer künftig möglicherweise notwendigen, riskanteren Glaukomoperation (Trabekulektomie) in signifikantem Ausmaß. Dank dieser starken Evidenz ist SLT heute eine mindestens ebenso starke „Erstoption“ in der Glaukomtherapie wie Tropfen.

Welche Glaukomoperationen werden durchgeführt, wenn Tropfen und Laser nicht ausreichen?

Wenn die medikamentöse Behandlung (Tropfen) und der SLT-Laser den Ziel-Augeninnendruck nicht erreichen oder die Erkrankung weiter fortschreitet, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Die Glaukomchirurgie wird heute entsprechend dem Schweregrad der Erkrankung gestuft.

Wenn eine Operation notwendig ist, gibt es zwei Hauptkategorien:

• Trabekulektomie (traditionelle Operation)
• MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie)

Die Trabekulektomie gilt seit Jahrzehnten als „Goldstandard“ und ist die wirksamste Glaukomoperation zur Senkung des Augeninnendrucks. Sie ist insbesondere bei fortgeschrittenem Glaukom die einzige Methode, die sehr niedrige Augendruckwerte (z. B. 11–13 mmHg) erreichen kann. Allerdings ist sie eine „hochrisikoreiche“ Operation; sie birgt Risiken wie schwere postoperative Infektionen (Blebitis) oder zu niedrigen Druck (Hypotonie).

MIGS-(minimalinvasive Glaukomchirurgie)-Geräte und -Verfahren wurden hingegen nicht entwickelt, um die Trabekulektomie zu ersetzen, sondern um die „Lücke“ zwischen den Therapiestufen zu füllen. Das heißt, sie werden bei Patienten mit frühem bis mittlerem Glaukom bevorzugt, bei denen Tropfen nicht ausreichen, aber eine hochriskante Operation wie eine Trabekulektomie noch nicht erforderlich ist. Ihr Ziel ist es, eine „moderate“ Senkung des Augeninnendrucks zu erreichen und/oder die Anzahl der verwendeten Tropfen (Therapielast) zu reduzieren. Ihr Sicherheitsprofil ist im Vergleich zur Trabekulektomie deutlich höher.

Der häufigste Einsatzbereich der MIGS-Technologie ist die Durchführung in derselben Sitzung (kombiniert) mit einer Kataraktoperation. Wenn der Patient ohnehin für eine Kataraktoperation im OP ist, wird dieser sichere MIGS-Eingriff zusätzlich durchgeführt, sodass gleichzeitig auch das Glaukom behandelt wird.

Management von Netzhauterkrankungen

Wie werden Makuladegeneration (gelber Fleck) und diabetisches Ödem (DME) behandelt?

Diabetisches Makulaödem (DME), die feuchte (neovaskuläre) Makuladegeneration (nAMD) und Erkrankungen wie Retina-Venenverschluss (CRVO) haben gemeinsam, dass ein Protein namens „Vaskulärer Endothelialer Wachstumsfaktor“ (VEGF) ansteigt. VEGF ist das Schlüsselmolekül, das das Wachstum abnormaler Blutgefäße und das Austreten von Flüssigkeit (Ödem) verursacht.

Der Ansatz, der die Behandlung dieser Erkrankungen revolutioniert hat, ist die Anti-VEGF-(intravitrealen Injektions-)Therapie. Dabei werden Medikamente, die VEGF blockieren (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept usw.), direkt in das Auge (in den Glaskörperraum) injiziert. Diese Wirkstoffe wirken wie „Signalunterbrecher“, die abnormales Gefäßwachstum und Leckage stoppen.

Diese Injektionen sind bei vielen Netzhauterkrankungen die Standardtherapie.

• Feuchte Makuladegeneration (nAMD)
• Diabetisches Makulaödem (DME)
• Retina-Venenverschluss (CRVO)

Anti-VEGF-Wirkstoffe haben bei diesen Erkrankungen das Therapieziel von „das Fortschreiten stoppen“ hin zu „das Sehen verbessern“ verschoben. Die größte Herausforderung der Therapie ist nicht ihre Wirksamkeit, sondern die „Behandlungslast“. Patienten müssen häufig alle 4–8 Wochen, manchmal über Jahre hinweg unbegrenzt, Injektionen erhalten. Die Adhärenz des Patienten zu diesen häufigen Kontrollen ist der wichtigste Faktor für den Behandlungserfolg.

Sollte bei fortgeschrittener diabetischer Retinopathie (PDR) Laser (PRP) oder Injektion (Anti-VEGF) bevorzugt werden?

Die proliferative diabetische Retinopathie (PDR) ist ein fortgeschrittenes Stadium, in dem aufgrund von VEGF, das aus nicht durchbluteten (ischämischen) Netzhautbereichen freigesetzt wird, abnormale neue Gefäße in der Netzhaut entstehen. Diese Gefäße können bluten (Glaskörperblutung) oder Zug ausüben und eine Netzhautablösung verursachen.

Bei der PDR-Behandlung gibt es zwei Hauptstrategien: „Panretinale Photokoagulation“ (PRP) und „Anti-VEGF-Injektionen“.

PRP (Argon-Laser) ist seit Jahrzehnten der „Goldstandard“. Durch Laserimpulse werden die ischämischen Netzhautareale in der Peripherie „zerstört“. Ziel ist es, die VEGF-Produktion dieses ungesunden Gewebes dauerhaft zu stoppen. Es ist wirksam, hat jedoch dauerhafte Nebenwirkungen (vermindertes Nachtsehen, Einengung des Gesichtsfeldes).

Die Anti-VEGF-(Injektions-)Therapie wird ebenfalls bei der PDR-Behandlung eingesetzt.

Wenn neuere Studien diese beiden Methoden verglichen, zeigte sich ein interessantes Ergebnis: In den ersten 12 Monaten erzielte die Injektions-(Anti-VEGF-)Therapie im Vergleich zur PRP-Laserbehandlung bessere Sehergebnisse und eine stärkere Regression der abnormen Gefäße. Nach 24 Monaten (2 Jahren) glichen sich die Sehergebnisse beider Gruppen jedoch an.

Das zeigt uns: Wenn die Therapietreue des Patienten hoch ist und er regelmäßig zu Injektionen kommen kann, bietet die Injektionstherapie ohne die destruktiven Nebenwirkungen des Lasers eine schnellere und bessere Verbesserung. Die Wirkung der Injektion ist jedoch nicht dauerhaft; sie muss wiederholt werden. Wenn das Risiko hoch ist, dass der Patient nicht zu Kontrollen kommt oder die Therapie abbricht, kann die PRP-Lasertherapie, die einmalig durchgeführt wird und einen dauerhaften Effekt erzielt (trotz ihrer Nebenwirkungen), langfristig eine sicherere Strategie sein.

Wie wird eine Netzhautablösung (Riss) operiert?

Eine Netzhautablösung (Rhegmatogene Netzhautablösung – RRD) entsteht, wenn ein Netzhautriss auftritt und Augenflüssigkeit durch diesen Riss eindringt, wodurch sich die Nervenschicht der Netzhaut vom darunterliegenden, versorgenden Gewebe ablöst. Die Behandlung ist eine Notfalloperation. Die Wahl der chirurgischen Technik hängt in erster Linie vom „Linsenstatus“ des Patienten ab (ob die eigene natürliche Linse vorhanden ist).

Es gibt zwei Hauptansätze: Sklerale Buckelchirurgie (SB) (Einbringen eines Silikonbandes von außen) und Pars-plana-Vitrektomie (PPV) (Zugang von innen und Entfernung des Glaskörpergels).

Die Wahl der Methode hängt vom Linsenstatus des Patienten ab, und die wissenschaftliche Evidenz (aus großen Studien wie der SPR-Studie) ist hierzu sehr klar.

Wenn der Patient „phak“ ist (eigene natürliche Linse vorhanden):

• Sklerale Buckelchirurgie (SB – Band von außen) wird bevorzugt.
• Der finale Seherfolg ist bei dieser Methode besser.
• Das Risiko einer postoperativen Kataraktentwicklung ist deutlich geringer.
• Wenn der Patient „pseudophak“ ist (kataraktoperiert / Intraokularlinse vorhanden):
• Vitrektomie (PPV – Reinigung von innen) wird bevorzugt.
• In dieser Gruppe ist das Kataraktrisiko ohnehin kein Faktor.
• Die anatomische Erfolgsrate beim ersten Eingriff ist bei PPV höher.

Trotz dieser klaren wissenschaftlichen Evidenz wird die sklerale Buckelchirurgie (SB) heute seltener bevorzugt, weil sie für neue Chirurgen schwieriger zu erlernen ist und sie mit der Vitrektomie vertrauter sind. Das erzeugt eine Diskrepanz zwischen „bester Evidenz“ und „aktueller Praxis“.

Management der Augenoberfläche und des Strabismus

Wodurch entsteht trockenes Auge (DED) und warum ist die Behandlung so schwierig?

Trockenes Auge (Dry Eye Disease – DED) wird nicht mehr als simple „Tränenmangel“-Erkrankung betrachtet. Nach der modernen Definition ist trockenes Auge eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche, die durch einen „Verlust der Homöostase des Tränenfilms“ gekennzeichnet ist. Die grundlegenden Ursachen, die diese Erkrankung auslösen und aufrechterhalten, sind Tränenfilm-Instabilität, übermäßiger Salzgehalt der Tränen (Hyperosmolarität), Entzündung der Augenoberfläche (Inflammation) und neuronale Schmerzstörungen. Dieser Prozess funktioniert als sich selbst erhaltender „Teufelskreis“.

Genau deshalb ist die Behandlung so schwierig und kann manchmal widersprüchliche Ergebnisse liefern. Es gibt fortgeschrittene Therapien wie Punctum-Plugs (Verschluss der Tränenkanälchen), IPL (Lichttherapie für die Meibom-Drüsen) und autologes Serum (Tropfen aus dem eigenen Blut des Patienten). Dass wissenschaftliche Studien zu diesen Therapien teils widersprüchliche Ergebnisse zeigen, liegt daran, dass trockenes Auge keine „einheitliche“ Erkrankung ist.

Bei jedem Patienten ist die Ursache der Trockenheit unterschiedlich (lipid-defizitärer Typ, wässrig-defizitärer Typ, neuropathischer Schmerztyp usw.). Daher ist es notwendig, vor der Therapieentscheidung den „Phänotyp“ (Subtyp) des Patienten zu bestimmen und einen individualisierten, mechanismusorientierten Behandlungsplan zu erstellen.

Was sind die vorrangigen Schritte in der Behandlung von Schielen (Strabismus)?

Schielen (Strabismus) ist eine Fehlstellung oder Abweichung der Augen. Die Behandlung folgt einer strikten klinischen Hierarchie (Prioritätenreihenfolge), und ein chirurgischer Eingriff wird immer als letzte Option betrachtet.

Die Schielbehandlung folgt einer strikten Prioritätenreihenfolge, und eine Operation ist immer die letzte Option.

• Erster Schritt: Refraktive Korrektur (Brille)
• Zweiter Schritt: Behandlung der Amblyopie (Schwachsichtigkeit)
• Dritter Schritt: Chirurgischer Eingriff

Der erste und wichtigste Schritt in der Schielbehandlung besteht darin, den vollständigen refraktiven Fehler des Patienten (Myopie, Hyperopie, Astigmatismus) zu bestimmen und zu korrigieren (Brille). Insbesondere bestimmte Formen des Einwärtsschielens bei Kindern („akkommodative Esotropie“) können sich allein durch das Tragen der richtigen Brille vollständig korrigieren.

Der zweite Schritt besteht darin, falls durch die Fehlstellung (strabismisch) oder durch hohe Dioptrien (refraktiv) eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) entstanden ist, diese vor einer Operation zu behandeln. Die Amblyopiebehandlung erfolgt meist durch Abdecken des besser sehenden Auges (Patching) oder durch Tropfen von Atropin in das besser sehende Auge zur künstlichen Unschärfe (Penalisation), um das schwächere Auge zum Arbeiten zu zwingen.

Der dritte und letzte Schritt, die Schieloperation, wird durchgeführt, um die verbleibende mechanische Abweichung zu korrigieren, nachdem die refraktiven (Brille) und sensorischen (Amblyopiebehandlung) Probleme gemanagt wurden. Dabei wird die Zugkraft oder Position der Augenmuskeln (extraokulare Muskeln), die den Augapfel bewegen, verändert (Rücklagerung, Verkürzung usw.).